徐道绲委员：

你在温岭市政协十五届五次会议上提出的《关于科学构建胃肠镜诊疗病组医保支付体系的建议》（第202604201号）提案收悉。经研究，现答复如下：

一、关于门诊支付方式改革的总体说明

2023年起，台州市全面实施总额预算管理下的门诊费用按人头基金因素法支付。该付费制度坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以区域总额预算代替单个定点医药机构的总额预算，通过核定“人头基金”“人头数”的方式合理确定门诊额度。同时建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，激发定点医药机构规范行为、控制成本的内生动力，防止过度医疗，促进医疗卫生资源合理利用，不断提高基金使用绩效，筑牢保障底线。改革以来，我市基金增长过快的势头得到遏制，门诊基金运行总体平稳。

二、关于胃肠镜诊疗费用超出人头支付限额的说明

《建议》中提到的“胃肠镜诊疗费用超出人头支付限额、医院亏损”问题，需结合门诊支付方式设计逻辑客观看待：门诊人头基金是以定点医药机构参保人员历史人头均费为基数，综合考虑基金承受能力确定的，并非针对单一病种或病例设定；单一胃肠镜病例的费用高低受病情复杂度（如是否需息肉切除）、麻醉方式、耗材选择等多重因素影响，无法与整体的门诊人头均费作对比。我们始终关注特殊疾病与付费政策的适配性，目前已对国家谈判药品、双通道药品费用，公立医院发生的恶性肿瘤、组织器官移植后抗排异、尿毒症、血友病等四个特殊病种费用，基层医疗卫生机构发生糖尿病、高血压药品费用实施按实支付，后续我们将结合基金运行情况向上级医保部门建议持续优化。

三、关于住院胃肠镜住院监管的说明

当前医保基金监管形势严峻，欺诈骗保和医保违规行为时有发生，造成基金流失。单从胃肠镜角度来看，2025年，温岭市内开展胃肠镜诊疗5.38万人次，其中住院人次占比达

28.27%，高于全市平均水平。针对这一现状，我们开展胃肠镜低标入院专项检查，旨在进一步规范医疗机构胃肠镜诊疗行为。

在监管中，我们明确不得将本应在门诊治疗的胃肠镜病例纳入住院报销，避免医疗资源浪费和医保基金不合理支出，重点是遏制“无指征住院、低标入院”等行为，而非限制合理诊疗需求。检查专家均从市级医保专家库中随机抽取，主要为消化科专家，专家评审结果需经经医保部门集体审议确认。

四、关于建议事项的办理进展

《建议》提出的优化门诊支付机制的思路和相关建议，我们高度重视，已组织开展专题研究并初步形成针对胃肠镜诊疗支付方式的优化方案。经过面商，我们当面听取了委员的意见建议，将酌情予以吸收采纳并完善门诊支付方式改革方案。下一步，我们将积极向上级医保部门汇报沟通，争取将该方案纳入我市门诊支付方式改革，引导医疗机构将适合门诊治疗的胃肠镜病例转至门诊，降低机构违规风险。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

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                              温岭市医疗保障局

                                2026年6 月26日