吴丽丽、林伟仁、滕英等委员：

你们在温岭市政协十五届五次会议上提出的《关于优化DRG付费政策 促进精准医疗与技术创新 满足多元医疗需求的建议》提案收悉。经研究，现答复如下：

一、我市DRG付费改革实施现状

我市2020年全面落地住院按DRG点数法付费政策，实行以“总额预算、结余留用、超支分担”为核心的管理机制，同步配套高倍率病例特例单议、长期住院床日付费、创新医药技术点数追加等完善措施，有效规范医疗机构诊疗行为，遏制医疗费用不合理增长。2022年台州市实现医保市级统筹，全市统一DRG病组基准点数、清算规则与评价体系。

二、针对提案相关建议的落实举措与工作计划

（一）建立协商评议与动态调整机制

针对医疗机构在DRG付费模式下因开展创新技术或使用特需项目导致病例亏损的问题，我市已全面落实创新技术激励政策。根据《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）》（浙医保发〔2024〕17号），由市医保局牵头，每季度组织临床、物价及医保专家，对申报使用省创新医药激励目录内高值项目并产生高倍率病例的病历进行集中审核评估。评估结果将作为动态调整该病种支付点数的重要依据。

（二）探索多元化医保支付配套政策

对使用省创新医药激励目录内高值项目且经专家组审核确认为高倍率的病例，其病组高倍率裁剪部分可按70%折算计付激励点数，有效缓解因创新技术及特需项目应用给医院运营带来的亏损压力。纳入激励范围的医药技术，其激励期限原则上设定为3年。在DRG点数付费方式下，严禁将住院刚需费用违规转嫁至院外。根据《关于优化住院DRG医保支付方式改革若干措施（试行）的通知》（台医保联发〔2024〕11号）规定，除超标床位费、生育特需费用及其他非医药费用等项目明确不纳入住院总费用外，其余医药费用必须全额计入本次住院总费用参与DRG清算。

关于“鼓励和支持商业健康保险开发与基本医保DRG政策相衔接的互补型产品”，目前我市已推行“台州利民宝”商业补充保险，可以保障部分医保目录外高值药品以及合理的自费医疗费用，可以有效缓解群众高额自费医疗费用负担。市卫健局也在支持医疗机构积极探索“医保+商保”等服务模式，满足群众多层次健康需求。目前，温岭市第一人民医院正在与保险平台合作，建立商业健康保险定点合作关系，为参保患者提供优质便捷的VIP医疗服务，构建“基本医保+商业保险”的多元支付机制。待该机制成熟后，将向其他医疗机构进行推广。

（三）设立专项保障基金

近年来，温岭市财政局高度重视卫生健康领域发展，每年均安排预算支持医学重点专科建设和卫生人才引进补助，支持医疗机构开展前沿性临床研究、培育重点专科，强化医疗人才队伍建设，不断提升诊疗技术创新能力。关于“设立专项保障基金，对DRG模式下亏损科室给予绩效补贴或奖励”的建议，与DRG“总额预算、结余留用、超支分担”的改革核心导向略有偏差，若实施可能弱化医疗机构的成本管控意识，进而影响改革的控费成效，同时结合当前财政收支实际暂难以落实。

（四）强化数据监测与绩效评价导向

为强化数据监测与绩效评价导向，我局对医疗年终清算考核除病例数、总费用、自费率、时耗指数、费用指数等绩效指标外，结合医保基金常态化监管结果、参保人满意度等多维度的指标，以避免绩效考核陷入唯控费论的误区。

三、下阶段措施

我市将以本次提案为重要参考，主动向上级医保部门建言，争取DRG分组、权重调整、特殊项目单列支付等政策支持，扩大地方改革自主空间。同时，加强医保基金运行分析，同步监测DRG三色预警数据，联合卫健部门、医共体定期召开基金运行分析例会，定期下发、分析各医疗机构相关数据，提升医保基金使用绩效，在基金可持续的前提下，更好满足医疗技术创新、群众多元健康需求，助力“健康温岭”建设。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

联系科室：医疗保障服务中心     联系人：程坤   

联系电话：0576-81679229             邮  码：317500

                              温岭市医疗保障局

                                 2026年6 月26日