颜晓意代表：

你在温岭市第十七届人民代表大会第六次会议上提出的《关于改革基层医疗机构医保支付方式、以信息化赋能基金监管的建议》（第2026B1501号）提案收悉。经研究，现答复如下：

一、工作开展情况

为加快建立管用高效的医保支付方式，近年来，我市探索实施门诊费用按人头基金付费模式，积极应对医药机构基金额度异常增长、内生控费动力不足、年底出现推诿病患等问题。该模式实施以来，我市门诊基金增长过快的趋势得到有效控制，医药机构控费意识显著提升，医疗资源配置更加高效，医保基金对基层的倾斜力度明显加强。

2025年，我市城乡居民医保和职工医保门诊基金支出同比分别增长2.63%、1.55%，增幅较2024年分别下降0.73、4.24个百分点，较2023年分别下降5.99、5.36个百分点，门诊总额预算出现结余，大部分基层医疗卫生机构获得基金结余留用，进一步激发了控费的内生动力。

二、关于所提建议的答复

（一）关于“以基层居民实际健康需求为导向，改革医保付费模式”的建议

近年来，中央、省、市各级持续关注基层医疗卫生机构发展问题，聚焦医保支付领域出台系列政策，为基层医疗卫生高质量发展提供坚实支撑。我市贯彻落实《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施细则》（台医保联发〔2023〕19号）等相关文件要求，通过医保支付政策推动基层医疗服务提质增效。一是在支付政策倾斜方面，我市已对发生的两慢病（指糖尿病、高血压）门诊费用以及四种特殊病门诊费用实施按实支付，不纳入门诊按人头基金支付范围，保障基层医药服务供给，引导患者有序就医。二是在提升服务质效方面，我市实施门诊费用按人头基金因素法付费，实行“结余留用、超支分担”的激励分享与风险共担机制，引导机构提升基金使用绩效；三是医保基金预付和清算方面，我市实施按月预拨、年终清算的模式，对提出申请且符合条件的机构拨付预付金，每月开展医保费用审核结算拨付。2025年，市医保局联合市卫健局、市财政局创新建立人头基金基准增长率兜底机制，2025年门诊清算共补助基层医疗卫生机构771.56万元，在保障基金安全的同时确保基层医疗机构平稳运行。

（二）关于“以信息化手段赋能基层诊疗，确保医保基金合理使用”的建议

在事前智能提醒方面，近年来，上级部门不断推广医保智能审核平台应用，及时更新升级结算审核系统、基金监管知识库与规则库，指导定点医疗机构将监管“两库”置于医院智能提醒等信息化系统中，从源头减少医保基金违规使用问题。机构可直接对接省智慧医保系统智能监管系统事前提醒功能模块接口，对相关功能进行调用。目前，我市基层医疗卫生机构相关事前事中提醒接口已由市卫健局统一开发部署落地使用，实现事前提醒功能。在数据互通方面，市医保局联合市卫健局定期召开例会，对医共体各成员单位医保基金使用情况进行深入分析研判，并提供针对性指导。在监管规则执行方面，我市执行全省统一的药品、诊疗、耗材目录，包括医保限定支付条件、收费标准及项目内涵，各定点医药机构严格参照执行。医保基金飞行检查是国家、省级医保部门，不提前告知、直奔现场，突击核查定点医院、药店、医保经办机构医保基金使用情况的专项监督检查，我市医保部门主要配合上级部门开展相关工作。

三、下阶段措施

下一步，我们将继续深挖医保战略购买作用，持续推动基层医疗卫生机构高质量发展。一是结合历史数据与当前实际合理设置人头基金基准基数核定规则和标准，尽快完成2026年度基数核定工作；二是持续探索医保支付向基层倾斜的有效路径，同时优化考核指标体系，引导基层医疗卫生机构提升服务质量；三是加强数据共享与异常支出监测，落实基金异常增长管理处理机制，守牢基金安全线；四是加强业务交流和指导，定期召开基金监管会议，及时分享典型违规案例，每年下发机构自查自纠清单，督促机构立行立改。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

联系科室：综合业务科     联系人：颜逸璇

联系电话：0576-80610698       邮  编：317500

                               温岭市医疗保障局

                                2026年9月1日