一、2025年工作总结

1.深入开展医保基金管理突出问题专项整治。全市部署推进专项整治工作，健全部门协作机制。聚焦医保领域突出问题，切实抓好“三张清单”落实，全年追回违规医保基金及违约金2058.03万元，处理定点医药机构186家次，行政处罚8件，医保医师药师扣分475人。包括扎实推进综合巡查，完成39家巡查任务；认真落实上级下发的疑点数据核查，完成20批156871条核实工作；重点开展“医养合谋”“双挂夜巡”和中医诊疗行为专项整治，进行四轮夜间突击检查，查处定点医药机构6家；探索建立低标住院胃肠镜检查大数据监管模型。专项整治取得实质性成效，并建立健全了一批常态化监管制度，形成了基金监管的长效机制和高压态势。

2.全力推进基本医疗保险参保扩面工作。全市专题部署参保扩面工作，明确职责任务，加强沟通协作。完善部门数据共享交换机制，建立全民参保“一人一档”，动态更新“未参保人员数据库”，有针对性地制定方案精准开展参保动员，对于拒不参保人员，落实承诺书签订制度。高效推动基本医疗保险、商业补充保险、长护险一体宣传，扩大政策知晓面，线上创新宣传形式，开设微视频；线下建立“医保宣传流动站”，联合新市民服务中心、保险公司等到医院、社区等人员密集场所设点咨询；发挥基层网格员、民警作用，开展“敲门入户”行动。全市基本医疗保险参保人数为1167446人。

3.全面做实长期护理保险制度落地。推进基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险、健全第三方经办服务体系、失能等级评估工作人员库组建等工作，重点抓好失能评估、经办管理、护理服务和机构监管。2025年累计享受待遇2079人。在台州市率先探索实施“多评合一”服务新模式。构建“五查联动”监管体系，引入“长护险智能监管系统”，全程语音监管实时预警，对已享受服务的参保人开展电话抽查3565人次，现场核查393人次。

4.持续深化医保支付方式改革。完善“月度分析、季度总结、年底通报”动态管控机制，医保基金运行分析例会制度，加强医保基金运行管理，对基金增长异常的定点医药机构开展约谈整改工作并跟进协议处理，2025年共约谈定点机构184家、暂停拨付32家、中止协议6家。稳步推进门诊共济改革，建立健全日报告和舆情监测预警机制，全年咨询125人次。加速推进药品（耗材）追溯码落地，实现接入率、扫码率均达到100%。组织落实集采三进，全市所有定点医药机构全部开通平台集中采购权限。

5.优化升级医保公共服务能力。健全市、镇、村三级医保经办服务网络，落实13名业务骨干“点对点”联络镇街机制，分批次组织8个镇街、414个村居医保协办人员开展集中培训11场次。深化“医银合作”，强化“阳光医保驿站”医保事项代办功能，累计提供服务920余人次；创新探索“医银到家”服务新模式，联合农商银行开发专属二维码，构建“扫码上报需求——医银到家服务”的全流程服务体系，累计提供预约上门服务330余人次。强化医保增值服务供给，推进“周末预约”“延时服务”“空缺受理”“异地协办”“医保到企”“精准缴费提醒”等暖心化举措。完善“医保宣传流动站”，线上线下强化宣传形式，组织开展宣传活动10余场；开通温岭医保微信视频号，自行拍摄和发布短视频14条，切实提高宣传覆盖面和可及性。

二、2026 年工作思路

围绕“强监管、优服务、防风险”，实施“六提升”工程，深化医保重点领域改革，全面提升医疗保障水平。

1.监管能力再提升。强化数据赋能，建立县级医保数据决策专区，加快大数据监管模型建立，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，有效遏制基金支出的不合理增长。深入开展综合巡查，健全市、镇、村三级监管体系，完善网格员巡查制度，充分用好市域医保共治码。加强部门协同，健全线索双向移送和联合惩戒机制。

2.参保扩面再提升。深入开展医保政策宣传，培养建设青年干部宣传骨干队伍，积极打造“医保流动宣传站”品牌，提高群众对医保政策的知晓率和满意度。建立参保扩面路径图，加强部门沟通和数据共享，精准锁定目标人群，有针对性开展参保动员。积极发挥基层干部作用，做好常态化宣传动员和服务保障。

3.医保服务再提升。加强以“医保中心+镇（街道）+村（社区）便民服务中心”为主体、“医医+医银+医企”合作为补充的“3+N”经办便民服务体系建设，落实点对点联络机制和常态化培训机制。拓展增值化服务改革，继续推进“医银到家”服务，将二维码向村居延伸；探索建立企业医保服务专员机制，开展点单式服务。创新业财一体化建设，推进职工基本医保基金即时结算。

4.基金绩效再提升。深化门诊支付方式改革，完善医共体门诊总额“包干”机制和非医共体定点医药机构总额和人头基金“双控”机制，促进医保基金的规范合理使用。加强住院DRG病案智能审核，建立初审、复审、终审的分级审核机制，坚决遏制不合理住院行为。加强医保协议精细化管理，每月开展基金运行分析，动态监测基金使用情况，对异常增长机构进行协议处理。

5.长护质量再提升。开展长期照护师培训和考证，推动长护险薪酬体制改革，吸引更多年轻有学历人员进入长护服务队伍，促进长护服务供给和人员队伍专业化、职业化。加强长护险服务机构定点管理，改革居家护理管理模式，扩大机构护理定点范围，促进养老机构应纳尽纳。推进失能等级评估机制改革，推动“多评合一”。健全“五查联动”监管体系，充分发挥数据监管作用，加强监督和考核。

6.党建引领再提效。压紧压实全面从严治党主体责任，深入实施“红色根脉强基工程”，持续深化“双建争先”行动，积极打造“人民在我中心”党建品牌；加强清廉医保建设，全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，开展树立和践行正确政绩观学习教育，做好整治形式主义为基层减负、群众身边不正之风和腐败问题集中整治等工作；强化干部队伍建设，着力打造担当、务实、高效、清廉的医保干部队伍。