叶学利、陈琳琅、黄云青、王彬、江美云、王伯连等代表：

你们在温岭市第十七届人民代表大会第五次会议闭会期间提出的《关于解决全市基层医疗卫生机构医保基金亏空问题的建议》（第2025B0902号）建议收悉。经研究，现答复如下：

一、工作开展情况

（一）落实医保政策向基层倾斜，支持基层业务发展。一是报销政策向基层倾斜。基层卫生院的报销比例高于其他类型医药机构，如城乡居民医保门诊报销比例达到60%（其中慢性病报销比例达为65%），高于三级医院（报销比例10%）、二级医院（报销比例20%）、一级及以下医疗机构（报销比例50%）；与基层卫生院签约的城乡居民医保参保人员，其门诊报销限额提升300元/人·年，慢性病门诊报销限额提升200元/人·年，引导群众小病、慢病在基层就诊。二是支付方式向基层倾斜。2024年，我市进一步优化门诊支付方式政策，将基层卫生院的两慢病、公立医院的四种特殊病的费用按实结算，带动了基层就诊人次的增长，进一步推动分级诊疗。三是预算安排向基层倾斜。2024年，我市将上年度清算结余医保资金用于激励基层医疗卫生高质量发展，共分配给各基层卫生院资金800余万元；在支持基层公共卫生事业发展上，我市每年安排约750万元预算用于补助基层签约医生服务费用，并已在2025年增加该项预算。

（二）积极推动支付方式改革，统一费用结算标准。我市自2020年起实施住院费用按DRGs点数法付费，实行“结余留用、超支分担”的激励约束机制。在异地住院费用支付方面，异地住院病例由参保地按项目支付给就医地医保，就医地医保按照当地DRGs政策付费。目前我省正在推行“全省统一支付价病组”，即全省其他地市的参保人在杭州市主城区住院，医保按全省平均费用支付，首推为10个病组。

二、存在问题及处理情况

代表们反映的2024年门诊按人头基金因素法支付方式相关问题，与当年度门诊预算安排、人头基金基准基数核定以及基层卫生院业务增长等多种因素相关。为支持我市基层卫生院高质量发展，一方面，由医保部门牵头，协同财政、卫健部门商议2025年度总额预算方案，在筹资增加的前提下，合理增加门诊预算额度，尽可能缓解由于预算不足带来的基金支付压力。另一方面，医保部门协同卫健部门研究门诊按人头基金付费优化方案，建立基层卫生院门诊清算补偿机制，召开医保基金运行分析例会、基层卫生院座谈会，同时赴各医共体实地调研，听取医疗机构的意见和建议，并向台州市医保局争取政策支持。

三、下阶段措施

（一）持续深化门诊支付方式改革。持续向台州市争取政策支持，推动2025年度人头基金调整、医保结余资金向基层卫生院倾斜等政策落地，支持基层卫生院高质量发展。

（二）持续加强基金监管。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，持续推进综合巡查、挂床住院、基层医疗机构中医规范化建设、定点零售药店违规促销等专项整治行动、打击欺诈骗保“百日行动”，着力减少低标住院、不合理用药、不合理诊疗、违规收费等问题，提升基金使用绩效。

（三）做好数据分析应用。加强医保基金运行相关数据分析，医保部门联合卫健部门、公立医院定期开展基金分析会，开展每月异常数据分析和约谈警示，引导医疗机构合理用药、合理诊疗。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

联系科室：综合业务科     联系人：颜逸璇

联系电话：80610698       邮  编：317500

                                    温岭市医疗保障局    

                                     2025年8月27日