温岭市医保局2025年上半年工作总结
一、上半年工作总结
（一）深入开展医保基金管理突出问题专项整治。一是加强部门协同共治。七部门联合印发专项整治工作方案，定期召开工作专班例会，建立部门协作机制，重点在案件线索移交、数据贯通、信息共享、联合惩治等方面形成合力。目前，案件线索移送公安2件、卫健2件、市场监管4件，纪委4件，党员及公职人员7名。二是全面推进基金监管。扎实开展定点医药机构安全体检综合巡查，今年计划完成43家，已完成32家，其中县市区交叉检查19家。认真开展药品追溯码等疑点数据核查，已完成8批次125537条数据核实工作，追回医保基金5.5万元，行政立案2件。三是组织实施专项治理。重点开展“医养合谋”“双挂夜巡”和中医诊疗行为专项整治，对全市26家定点医疗机构开展夜间突击检查，专家集中评审后，确认6份病历涉及违规，违规金额2.7万元；对全市55家基层医疗机构中医诊疗行为开展数据分析，重点排查超仪器、超人员工作量等问题。四是严格落实自查自纠。开展7批次定点医药机构自查自纠工作，共退回违规金额634.41万元。
（二）积极推进多层次医疗保障体系建设。一是全力落实长期护理保险。重点抓好失能评估、经办管理、护理服务和机构监管，上半年，温岭参加长期护理保险114.17万人，开展失能等级评估991人，814人符合长护险待遇享受条件，并探索实施“多评合一”服务新模式。健全长护险机构工作例会制度，构建“五查联动”监管体系，上半年对已享受服务的参保人开展电话回访380人次，现场核查35次。二是积极推进参保扩面。组织召开全市医保参保扩面工作推进会，大力开展医保政策宣传，发放宣传资料8万余份，进村、社区、企业宣传20余场次。加强与大数据局、流动人口服务中心、教育、卫健等部门的沟通，强化数据共享，开展数据比对，精准锁定未参保人员，有重点进行参保动员。三是精准做好医疗救助。实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保两个100%。建立困难群众医保缴费状态核查制度，主动电话提醒120余人次。2025年上半年，困难群众资助参保12384人，医疗救助手工补报结算1430人次，困难群众医疗费用综合保障率达到88.07%。
（三）全面深化医保领域各项改革。一是持续推进医保支付方式改革。总结2024 年门诊支付方式改革经验和存在问题，建立健全医共体工作例会制度，深入基层开展专题调研，形成工作意见建议。全面落实住院DRG三色预警机制，加强日常监测和过程管理。二是加强医保基金运行管理。完成2024年度门诊清算和2024年度DRG年终清算。每月开展基金运行分析，对基金增长异常的定点医药机构开展约谈整改工作并跟进协议处理，上半年协议处理140家次。三是加速推进药品追溯码落地。督促两定机构按要求完成接口改造并应用，做好药品追溯码上传工作，实地走访现场解决药品追溯码采集问题，加速推进药品（耗材）追溯码落地。
（四）优化升级医保公共服务能力。一是健全经办服务网络。加强基层医保经办力量，分批次组织大溪镇、箬横镇等266个村（社区）医保协办人员集中培训7场次，安排9名新进人员到市医保窗口跟班学习。落实13名业务骨干“点对点”联络镇街机制，一对一解决疑难问题420余个，及时掌握医保经办人员变动情况及业务办理情况。二是全面深化“医银合作”。强化“阳光医保驿站”医保事项代办功能，累计为参保群众提供服务510余人次。创新探索“医银到家”服务新模式，联合开发“医银到家”专属二维码，依托全市64家农商银行网点、8家丰收驿站，构建“扫码上报需求——医银到家服务”的全流程服务体系。上半年累计提供预约上门服务150余人次。三是规范医保意外伤害工作。建立意外伤害工作例会制度，召开会议6次，听取工作汇报，共商疑难案卷。建立意外伤害稽核案件三审制度，稽核人员核查后，资料移交审核人员复核，再由中心随机抽查。上半年实地调查5854件，其中拒赔429件。四是强化医保政策宣传。线上依托温岭日报等主流媒体，自行录制《新温岭人能享本地医保看病报销不再难》《医保卡个人账户里的钱还能这么花》等6个短视频，创新宣传形式。线下建立“医保宣传流动站”，联合商保公司、农商银行开展医保政策进镇街、进村居、进医院、进企业、进公共场所等“五进”宣传活动。
（五）持续强化党建和清廉医保建设。一是有序开展学习教育。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，制定工作方案和2025年度学习计划，一体推进学查改促，确保学有质量、查有力度、改有成效、促有实绩。二是加强清廉医保建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，2个项目、1个问题入选台州市局2025年一季度清廉医保重点攻坚项目、问题入库清单。多形式开展“510我要廉”宣传月活动，开展“我在关键岗位话勤廉”活动，加强廉政警示教育。三是推动干部队伍发展。不断完善“赛马比拼 争先创优”机制，结合党建工作，制定2025年医保重点攻坚项目及党员责任分工清单，着力打造为民、务实、担当、清廉的医保干部队伍。
二、下半年重点工作
（一）聚焦突出问题专项整治，加强医保基金监管。加强医保基金管理突出问题专项整治工作，聚焦整治有效、自查找差、建制补短、数智提能，以一抓到底的韧劲落细落深各项任务，高质量完成安全体检综合巡查、上级下发数据核查、医养结合专项检查、住院突击夜查、中医不规范诊疗问题整治等工作。
（二）完善多层次医疗保障体系，狠抓医保参保扩面。依托“一人一档”，精准锁定未参保人员，联合相关部门扩大宣传、积极动员，进一步提高温岭医保参保覆盖面。大力发展多层次保障体系，重点完善长期护理保险评估、服务和监管机制，实现长护险参保114.15万人，适时开展失能人员“多评合一”相关工作，统筹协调商业补充医疗保险参保工作。落实“一老一小”医保待遇政策，推进“一老一小”特殊群体医保互助共济。
（三）加强医保基金运行管理，深化医保领域改革。深入推进医保支付方式改革，做好住院DRG过程管理，落实三色预警机制，优化门诊按人头基金因素法付费方案。制定2025年度总额预算考核办法，每月加强异常数据监测，及时约谈提醒。做好药品耗材追溯码采集工作。推进药品（耗材）集中带量采购以及集采药品“三进”行动。
（四）织牢基层经办服务网络，创新医保服务2.0版。加强三级医保经办服务体系建设，落实集中培训、跟班学习及上门指导机制，常态化提升基层医保协办人员业务能力。深化“医银合作”，全面推进“医银到家”服务，“医银到家”二维码向村居延伸普及。全力推行“上门服务”“预约服务”“容缺受理”、12393服务热线等暖心化举措，强化医保政策宣传，确保医保服务优质便捷。
（五）贯彻中央八项规定精神，强化清廉医保建设。以作风建设为引领，结合开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育、深入纠治“四风”、厉行节约反对浪费、基金管理突出问题专项整治等，牢固树立“为民、务实、担当、清廉”良好形象。以清廉医保建设为有效抓手，推进全局党风廉政建设和反腐败工作，全面打造“六干”医保铁军。