温岭市医疗保障局2024年上半年主要工作总结
一、民生实事办理情况
（一）省民生实事（涉及4项）
1.实行全市医保参保人员一地签约、共享基层门诊签约报销比例，全市基层签约基层报销比例不低于50%。目前，省、市两级还未出台相关政策，完成进度由台州市统一填报，为90%。
2.省内异地结算定点医院开通率达100%。积极对接市内定点医药机构，做好异地定点申请、业务流程测试和验收等工作。目前，全市52家定点医院已全部开通异地定点结算服务，开通率达100%。
3.新增长期护理保险参保480000人。台州市的长期护理保险政策未正式发文，相关实施意见已征求意见，完成进度由台州市统一填报，为90%。在政策出台前，主要联合民政、残联等部门对长期护理保险的享受人群、潜在服务机构进行统计、调研，掌握相关底数，为长期护理保险政策的实施做好准备。
4.加强孤独症儿童医疗康复救治，孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平，儿童孤独症政策内报销比例不低于60%。完成进度由台州市统一填报，为80%。
（二）台州市民生实事（涉及1项）
1.下放医保服务事项到镇村25项。目前，完成进度达50%。紧扣时间节点推进各项工作，一季度开展调研并下达目标任务到各镇（街道）；二季度召集各镇（街道）、村（社区）医保负责人和医保经办人员等近800人开展业务培训，并根据2024版省事项清单，重新梳理25项医保服务事项，发给各镇（街道）。
二、主要工作完成情况
（一）全面推进多层次医疗保障体系建设。一是扎实推进参保扩面。积极对接税务、人社等部门，完成户籍未参保和企业职工医保未参保数据摸底，起草形成参保扩面实施方案。截止5月底，全市医保参保人数114.71万人，参保率99.52%。二是大力发展补充保险。全方位、全覆盖宣传“台州利民保”，积极发动部门、镇(街）、村居、企业、单位和广大群众投保“台州利民保”，2024年度“台州利民保”参保人数达55.29万人，投保率达48.28%。三是有序推进长期护理保险工作。协助台州市制定《长期护理保险制度实施意见（试行）》《长期护理保险定点护理服务机构协议管理暂行办法》，会同民政、财政等部门对市内待遇享受人群、服务机构、服务内容、补贴政策等情况进行摸底，召开长期护理保险政策普及培训会。四是精准做实医疗救助。积极与民政、退役军人事务、残联等部门沟通衔接，强化数据比对、动态复核，实现医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，资助困难群众参保19573人，资助金额1203.74万元。
（二）全面落实医保待遇政策。一是全力推进异地就医结算。全市284家两定机构全部接入异地就医系统，实现异地就医直接结算服务全覆盖，同时全方位、多渠道宣传异地就医直接结算政策。截至目前，全市跨省异地住院直接结算8986人次，减少个人垫付1.2亿元，结算率达92.73%,居台州市第二。二是扩大门诊特殊病种范围。在原有22个门诊特殊病种的基础上，将脑瘫、糖尿病胰岛素治疗两个病种纳入门诊特殊病种范围。参保人在门诊发生的符合治疗范围的医疗费用，以医保年度为一个结算周期，计入当年度住院最高可报费用内，不设起付线。三是不断优化基层医保待遇。适当提高城乡居民基本医保参保人员基层医疗卫生机构就医报销比例，其中在市内基层医疗卫生机构就诊的，政策范围内门诊慢病费用报销比例从60%提高至65%。
（三）全面深化医保支付方式改革。一是高效完成2023年度清算。根据《关于印发〈台州市医疗保险门诊费用按人头基金因素法支付实施方案（试行）〉的通知》（台医保联发〔2023〕11 号）、《关于印发〈台州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）〉的通知》（台医保发〔2019〕48 号），完成2023年门诊PPCF清算和住院DRG年终清算，实行结余留用和超支分担，高质高效完成清算工作任务。二是加强医保基金分析。每月开展医保基金运行情况分析，精准化分析医保基金运行态势，围绕数据分析发现的问题深入剖析原因。适时召开医保基金分析会，提醒机构合理用药、合理诊疗，并警示约谈出现支出增长异常的医疗机构，要求其解释相关原因，做好控费措施。三是完善2024年门诊支付方式改革政策。积极争取台州市局支持，组织召开全市医保委会议，形成门诊按人头基金因素法付费试点初步方案，将包干范围缩小为医共体，非医共体机构在保持人头基金因素法的基础上，辅以其他配套政策，在指标范围内，按实结算；超出指标范围的，进行分担。
（四）全面加强基金常态化监管。一是全力抓好医保基金监管基层综合治理试点。依托“141”基层社会治理体系，建立健全基金监管网格体系、制度体系、协同体系，创新使用市域医保共治码，推动医保基金监管向16个镇（街道）、1459个基层网格延伸。实施来，群众通过共治码扫码举报定点医药机构存在冒名刷卡、不合理诊治等线索33条，查实16条。二是全面开展医保基金常态化监管。精心部署集中宣传月活动，配合省市两级做好飞行检查、交叉检查，督促两定机构开展自查自纠，联合卫健、市市场监管局开展“双随机 一公开”监督检查，强化协议监管、智能审核和视频监控检查，做好纪委移交案件及举报投诉线索调查。今年来，共查处违规定点医药机构 20家，追回各类医保基金及违约金625.73万元，行政罚款13.41万元,智能审核扣款277.24万元。三是开展中医专科专项治理。建立定点中医门诊部专项检查工作台账，筛选疑点数据，现场核查执业许可范围、中医康复人员资质、项目开展及收费情况、诊疗记录台账等，发现8家机构中有5家定点中医门诊部存在康复理疗项目超诊疗范围、超标准收费、中草药进销存不符等问题，均依法依规进行处理。
（五）全面推动医保服务事项下放基层。一是加强业务培训。针对下放25项医保事项服务，分两期对全市基层医保经办人员开展集中培训748人次，分批次组织基层医保经办人员到医保中心窗口开展跟班学习，同时下派业务骨干到各镇（街道）和村（社区）进行培训20场次。二是创新医保增值服务。深化“医银合作”，标准化打造“阳光医保驿站”，6个试点网点正式揭牌运行，累计办理医保业务49件。推进医保“跨区域通办”，为异地群众办理医保业务40余件。三是加强医保政策宣传。采用线上线下同步宣传模式，线上利用政府网站、“温岭发布”等媒体平台，线下以“656个村（社区）+284家定点医药机构”为主阵地，同时联合医疗机构组建12支“阳光医保宣传服务队”，以“医保流动站”为载体，开展进机关、进企业、进社区、进乡村、进医院“五进”宣传活动10余次，多视角、全方位普及医保惠民政策和便民举措。
（六）全面加强党建工作和清廉医保建设。一是全面落实清廉医保。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，制定清廉医保主体责任任务清单，将清廉医保九大行动，细化分解成43项具体任务，全面梳理排查廉政风险点46个，推动清廉医保建设与业务工作深度融合。6篇经验做法被台州日报等主流媒体报道。二是规范两定机构管理。围绕市域医保共治码，统一设计“清廉医保·定点零售药店”“清廉医保·定点医疗机构”宣传栏版面，构建医保领域廉洁文化宣教矩阵，提升广大群众对医保基金监管的关注度与参与度，增强定点医药机构合理使用医保基金的自觉性。三是开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治。聚焦群众看病就医急难愁盼问题，梳理出定点零售药店推销药品、定点医疗机构超范围诊疗等10个典型问题，结合台州市局下发的老年人使用医保码就医结算不便等6个典型问题，汇总制定《医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治自查问题清单》，落实专人负责，明确时间节点，实行销号整改。