社保界：

你们在温岭市政协十五届三次会议上提出的《关于进一步加强我市医保基金监管能力建设的建议》（第202404301号）提案收悉，经研究，现答复如下：

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益。自我市医保局成立以来，不断完善监管方式，创新监管模式，多形式加强了对医保基金的监管。你们在提案中提到的相关建议非常具有建设性意义，我们正着力实施并将竭力完善工作机制，以提升基金监管实效。

一、当前的基金监管工作

（一）强化主体责任，压紧压实“三方联动”监管责任。一是开展自查自纠引导定点医药机构自我管理。2023年定点医药机构针对重复或分解收费、超范围收费、超标准收费、串换项目收费、过度诊疗等项目开展自查自纠，共涉及违规11.74万人次，违规总金额240.64万元，其中违规医保基金118.24万元，其他违规资金122.4万元，所有违规金额已按要求全部交回。二是强化协同监管。由医保局牵头，与市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局联合印制《温岭市2023 年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，方案中明确职责分工。日常案件办理中遇到涉刑案件、违纪案件都能及时对接相关部门，做好移交工作。2023年共协议处理定点医药机构57家次（其中约谈26家次，限期整改1家，告诫19家次，暂停11家次），行政处罚立案4宗、结案3宗，受理举报投诉6例，移交公安机关涉刑案件2起，违纪案件移交纪委1起。追回各类医保基金及违约金共426.74万元，行政罚款5.2万元。

（二）充实监管力量，积极打造“三位一体”监管力量。2023年列入全省医保基金监管基层综合治理试点。依托“141”基层社会治理体系，建立健全市级网格巡查、镇级属地监管、村级“哨点”延伸的网格体系，数字化监管、常态化监管、闭环式监管的制度体系，强化主任责任落实、监管资源整合、部门协同联动的协同体系，创新推出市域医保共治码，推动医保基金监管全覆盖、全方位、全链条，形成基金监管高压态势。试点以来，共收到网格员和群众反映线索29条，经查实7条，协议处理定点医药机构3家，警示约谈4家。同时，我们也聘请了9名社会各界社会人士为医保社会监督员，对他们开展理论和实践培训，让他们在政策宣传、民意收集、线索发现等方面充分发挥社会监督作用。

（三）多方宣传，增强“人人有责”的监督意识。深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，通过在各定点医药机构、医保经办窗口等醒目位置张贴宣传海报、设置宣传栏、播放宣传标语，充分利用微信公众号、新闻媒体、网站等载体，开展多层次、多渠道、多形式宣传活动，积极落实欺诈骗保举报奖励制度，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管的良好舆论氛围。

二、下一步计划

接下来，我局将按照《浙江省医保基金综合监管实施意见》的要求，以“分级负责、全面覆盖、查改并重、依法治理”为原则，全面健全自查、核查、联查、检查、彻查、协查、督查等“八查”机制，动真碰硬，压紧压实基金监管责任，严查严管基金使用，大力实施综合治理、依法治理、数字治理、协同治理，坚决打击骗保、套保、冒泡浪费及腐败现象，增强基金的安全性，守护百姓的“看病钱”“保命钱”。 

（一）以查促改，提升专项监管成效。一是根据省里“六统一”的要求，制定综合监管工作计划，明确检查方式，开展定点医药机构安全体检综合巡查。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强对医药机构的监管。按照省医保局的部署安排，用5年时间对所有定点医药机构进行一次安全体检综合巡查，巡查分为全面自查、实地巡查、问题整改、巡查“回头看”、结果应用等五个阶段，今年，台州市将对温岭市4家定点医药机构进行巡查，温岭将完成对45家定点医药机构的巡查。二是不定期组织全市定点医药机构开展自查自纠工作，压实主体责任，推动存量问题整改。今年已经组织开展自查自纠2次，追回违规资金139.54万元。三是市级医保专员巡查、专项检查、“双随机、一公开”部门联合检查、飞行检查等多管齐下，提升检查成效。四是加强部门间协作。加强与市场监管、卫健、公安等部门间的数据共享、监测分析、线索通报、研判会商、联合行动等工作机制，优化监督检查、线索收集方面的整体流程，确保联合监管执法取得实效。五是强化行刑衔接、行纪衔接。对于涉嫌诈骗医保基金的案件及时移动公安部门，依法打击医保诈骗行为，发挥刑罚的震慑作用；联合市纪委开展专项治理工作，规范个人使用医保基金行为。

（二）推动外部监管，提升试点工作成效。一是充分发挥社会监督员作用。组织我市9名医疗保障社会监督员开展理论培训和实践指导，听取社会监督员的意见和建议，不定期组织社会监督员对各定点医药机构开展监督检查，充分发挥社会监督员在医保基金监管中的重要作用。二是积极开展综合治理试点工作。完善举报投诉机制，进一步规范使用市域医保共治码，要求各定点医药机构将“市域医保共治码”张贴在醒目位置，引导机构按照“清廉医保·定点零售药店”“清廉医保·定点医疗机构”的要求，制定整洁美观的宣传栏，鼓励广大群众对违规使用医保基金的行为进行举报，营造社会各界广泛参与的医保监管新格局。

（三）注重氛围营造，提升社会宣传成效。一是增强宣传的实效性。以每年4月份宣传月为契机，通过鼓励社会举报违法违规案例，向社会曝光违法违规案例等举措，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。二是增强宣传的针对性。对两定机构的工作人员，在加强相关政策法规和医保定点服务协议培训的同时，加强执法力度，发现一起，查处一起。三是增强宣传的广泛性。结合文化礼堂宣讲、组建医保宣传服务队等贯穿全年开展全方位的宣传。坚持宣教结合、规范引导，准确把握宣传节奏、尺度、角度，切实营造医保基金监管全民动员、人人知晓、广泛参与的社会氛围。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持！

联系科室：基金监管科   联系人：郑红波

联系电话：80610606     邮  编：317500

                               温岭市医疗保障局   

                                二○二四年六月二十五日