卢军芳、罗巧慧、 林先方、陈元方、 曾军初、林燕飞、杨子云、林永江等代表：

你们在温岭市十七届人大四次会议上提出的《关于加强医保政策综合施策，着力减轻群众看病就医负担的建议》（第2024J1004号）建议收悉。经研究，现答复如下：

一、关于DRGs点值

代表们反映的“我市DRGs点值过低、下降过快，对照杭州较低”，主要原因有以下几点：一是2023年疫情过后，住院就诊人次上涨，基金支出增长较快，预算出现缺口；二是外出就医人次大幅上涨，导致医保基金外流；三是随着DRGs的推行，全市住院次均费用较往年下降，低费住院病人占比增长较快，每点对应的实际价值有所降低；四是我市经济发展水平不及杭州，城乡医保缴费标准、职工医保平均缴费基数与杭州相比较低，基金收入相对较少；五是杭州属于省内医疗高地，外出就医病人较少，基金外流较少。

二、关于门诊支付方式改革

2023年起，我市开展门诊支付方式改革，门诊费用按人头基金因素法付费，通过核定医药机构往年人均基金支出的方式来确定该机构的人头基金基准基数，用于后续清算支付的依据。这一核定方法尊重历史数据，将医药机构的就诊人群作为一个整体核定，不考虑个体差异，符合大数法则。

当然，人头基金基准基数核定也客观存在一些问题，如一些人大代表们反馈2022年疫情期间的就诊数据无法反映2023年真实的就诊情况、市级机构延伸处方转向基层卫生医疗机构导致人头基金增长、慢特病费用产生较高人头基金等。

三、下阶段措施

随着台州医保市级统筹和浙江省智慧医保系统的应用，县级医保部门所扮演的角色已从“政策的制定者兼执行者”转变到“政策的落实者”，政策的制定主要由上级医保部门负责。根据代表们的建议，下阶段，我局将重点做好以下几个方面：

一是合理预测基金支出和收入状况，向上呼吁提高城乡医保筹资标准，增加财政补助金额，确保医保基金收支平衡、可持续。

二是向上级医保部门建议优化门诊人头基金基准基数核定方案，加强精细化管理，同时确保满足慢特病参保人员的就医购药需求，使核定方案更加科学、合理，争取完善2024年度门诊支付方式改革方案。

三是持续推动DRGs点数法付费，加强与定点医药机构的沟通交流，及时回应机构诉求，充分发挥改革控费的作用，促进合理用药、合理诊疗；加强DRGs检查和监管，杜绝降低入院标准、诊断高套、提供医疗服务不足等行为，提升医保基金使用绩效。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

联系科室：综合业务科       联系人：尹阳川

联系电话：80610698         邮编：317500

                             温岭市医疗保障局   

                            二○二四年六月二十五日