一、2023年工作总结

   (一)凝心铸魂强党性。一是扎实开展主题教育。按照市委的部署要求，认真制定主题教育工作方案和局党组、机关党支部专题学习计划，一体推进理论学习、调查研究、检视整改、建章立制，在“学思想、强党性、重实践、建新功”上见行动、求实效，把主题教育焕发出的热情和干劲转化为强大工作动力。二是深入推进党的建设。持续开展“阳光医保，温煦领先”党建品牌培树，积极打造机关党建特色文化，建立健全“赛马比拼 争先创优”工作机制，努力激发调动人的能动性和创造性，增强党组织的凝聚力和战斗力，推动全局各项工作提质增效。三是全面落实清廉医保。根据全市清廉单元建设的要求，牵头推进清廉医保工作，打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，在实施“九大行动”、“一图三清单”、打造清廉医保“廉共体”等方面探索实践，取得成效，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。四是坚决守好平安底线。完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患32个。全面落实意识形态工作责任制，强化正面宣传舆论引导，管好守住意识形态主阵地。全年发布各类信息400余条，开展文化礼堂宣讲18场次。

（二）夯基固本健体系。一是积极推进参保扩面。巩固已有参保成果，重点针对未参保人员开展精准宣传动员，尽力扩大参保覆盖面，保障群众享有基本医疗保险的权利。2023年全市基本医疗保险参保率达99.57%，城乡居民医保征缴率达97.92%。二是全面做实医疗救助。加强与民政、退役军人事务、残联等部门沟通衔接，强化数据比对、动态复核，及时更新救助对象信息，确保医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”。2023年资助参保11555人，资助金额710.63万元，困难群众综合保障率达到89.51%。三是大力发展补充保险。全方位、全覆盖宣传“台州利民保”，积极发动部门、镇(街）、村居、企业、单位和广大群众投保“台州利民保”，2024年度“台州利民保”参保人数达55.29万人，投保率达48.28%。

（三）聚焦主责抓改革。一是深化支付方式改革。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理安排全年总额预算。持续推进住院DRGs支付方式改革,着力探索门诊按人头基金因素法付费改革，配合台州市医保局出台《台州市医疗保险门诊费用按人头基金因素法支付实施方案（试行）》，建立人头基金因素法支付相关功能模块，并组织实施。二是深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。健全“医保部门牵头+行业管理部门协同+纪检监察部门监督+经营主体主责”的四方责任机制，建立定期会商制度，动态监测种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化情况，实地开展监督检查，促进口腔种植行业健康有序发展。2023年开展种植牙3829颗，平均单颗常规种植牙总费用降至6000元以内，减轻群众费用负担1500余万元。三是积极落实药械集中带量采购改革。完善带量采购监测机制和预付机制，不断提高药品、医用耗材按时结算率和公立医疗机构医用耗材平台采购率，2023年集中带量采购占比首次突破两位数，达到11.28%；17批次药品、11批次耗材带量采购结果在我市按期落地执行，共减轻群众就医负担9000多万元。四是建立定点零售药店价格监测机制。对市内21家定点零售药店的7种222个常用药品价格进行监测，并通过温岭发布、政府网站等渠道发布价格监测情况，充分保障群众对药品价格的知情权和选择权。

（四）常态监管促治理。一是加强基金监管法规宣传。组织开展集中宣传月活动，以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，通过召开新闻发布会、知识竞答、曝光典型案例、张贴宣传海报、播放宣传片、发放宣传折页等形式，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。二是健全完善基金监管体系。成功争取全省医保基金监管基层综合治理首批试点。依托“141”基层社会治理体系，建立健全基金监管网格体系、制度体系、协同体系，创新使用市域医保共治码，推动医保基金监管向全市16个镇（街道）、1459个基层网格延伸。国家医保局副局长颜清辉专题调研，予以肯定。试点工作以来，网格员共上报线索22条，经查实6条，处理医疗机构3家，行政处罚1起。三是组织开展常态化监管。配合省市两级做好飞行检查、交叉检查，督促两定机构开展自查自纠。强化数据智能审核和视频监控，深入开展多部门协同执法、“双随机、一公开”联合检查、网格化日常巡查等专项行动。2023年共处理定点医药机构57家次（其中警示约谈26家次，告诫19家次，暂停协议11家次），行政处罚3例，受理举报投诉6起，移送公安机关2起，追回医保基金及违约金426.74万元，行政罚款5.2万元。

（五）健全机制提效能。一是持续推动医保高频事项下放基层。联合市行政服务中心推进医保经办服务规范化建设，重点对村级经办实行星级管理制度，出台村级医保经办服务规范和示范点评分标准，召开全市医保服务精细化标准化管理创新现场推进会。2023年基层办件量7.56万件，占总量78.25%。二是全面推进异地就医直接结算。全市274家两定机构全部接入异地就医系统，实现异地就医直接结算服务全覆盖。以跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动为契机，全方位、多渠道进行宣传，提升参保群众对异地就医直接结算的知晓度。2023年，全市跨省异地住院直接结算16102人次，减少个人垫付2.29亿元，结算率达89.26%。三是深化“互联网+医保服务”。全面推进医保公共服务事项“掌上办”“网上办”，大力宣传“国家医保公共服务平台”“浙里办”等数字化平台，医保窗口零星报销大幅下降。全面推广医保电子凭证，实现建档、挂号、诊间结算、购药等就医全流程应用，激活率达93.86%，结算率达52.91%。

二、2024年工作计划

（一）坚持精准施策，推动民生保障迈上新台阶。一是巩固扩大参保覆盖面。完善多部门数据共享交换机制，做好新识别特殊困难群众参保缴费动态清零，积极推进灵活就业人员参保扩面，力争户籍人口基本医保参保率达99.5%以上。二是构建因病致贫返贫防范体系。健全主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，确保医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”。三是积极推动长期护理保险制度实施。按照台州政策，完成48万参保任务，切实解决失能人员的健康护理问题。四是强化医保政策宣传。拓宽宣传渠道、宣传方式，依托人大代表联络站、农村文化礼堂等载体，深入开展医保政策宣传进机关、进社区、进农村、进企业活动，畅通民意诉求渠道，进一步提高社会各界对医保政策的知晓率和认知度。

（二）坚持改革创新，推动重点领域实现新突破。一是深化医保支付方式改革。完善门诊按人头基金因素法支付方式改革政策，合理制定DRGs住院统筹基金预算，深入走访调研，策划专题培训，引导定点医药机构主动规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。二是深入推进药械集中带量采购改革。完善带量采购监测机制和预付机制，指导、督促医疗机构优先采购和使用中选药品，切实推进集采政策落地，让医保红利惠及更多群众。三是稳妥推进职工医保门诊共济改革。认真梳理改制人员、原建账人员、机关事业人员参保缴费情况，形成工作方案和应急预案，确保改革平稳有序、圆满完成。

（三）坚持综合施策，推动基金监管取得新成效。一是全力深化医保基金监管基层综合治理。健全医保基金监管网格体系、医保基金监管制度体系、医保基金监管协同体系，大力宣传推广医保共治码。二是探索“医保+信用”管理新模式。建立健全守信激励和失信惩戒机制，重点对定点医药机构、医保医师等进行信用等级评价管理，科学设置信用等级评价指标，明确评定结果奖惩措施，不断强化两定机构和医保医师“第一守门人”的职责意识。三是加强医保基金常态化监管。积极贯彻落实《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》及相关法律规定，完善行政监管和稽核、智能审核的分工合作机制，加强视频监控巡察，强化多部门协同监管，聚焦重点领域开展专项整治，保持打击欺诈骗保高压态势。

（四）坚持高效便捷，推动服务效能得到新提升。一是进一步做实医保事项服务向基层延伸工作。巩固创建成果，健全工作机制，重点提升基层医保经办服务能力。二是创新医保增值服务。深化“医银合作”，标准化打造“阳光医保驿站”，逐步扩大试点范围。积极探索医保经办窗口下沉产业园区模式，推进“跨区域通办”“医保到家”，并在高频事项跨区域通办、异地就医无差别办、转移接续免申即办、费用结算智能速办等方面为企业和群众提供“增值服务”，着力构建精准定制、便捷高效、数智赋能的“全链条、全天候、全过程”的医保政务服务新生态。三是全面推进跨省异地就医结算。进一步扩大市内全国异地就医联网结算范围，多渠道、全方位、多途径的政策集中宣传，推动跨省异地就医直接结算率达90%以上。