温岭市医疗保障局2024年工作总结
2024年，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导和市人大、市政协的重视支持下，认真学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，坚持以人民为中心的发展理念，持续完善制度、深化改革、创新治理、精准管理、优化服务，切实降低人民群众的医疗费用负担，不断增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。
（一）围绕“高质量”，加快健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。一是提高参保覆盖面，全力推进全民参保。近几年，我们重点针对未参保人员开展宣传动员，联合相关部门、动员镇村干部一对一、面对面做未参保群众的工作，想方设法提升参保率，全市城乡居民基本医疗保险参保征缴率明显提高。今年国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，创新提出一系列工作机制，进一步明确了激励约束措施。二是稳步提高待遇水平。城乡居民医保慢性病门诊基层医疗机构报销比例从60%提高到65%，台州市外二级及以上医院住院比例从50%提高到60%，医保目录内药品从2967种增加到3088种。另外，落实家庭医生签约医保服务“一地签约、全省共享”政策，在全省范围内基层医疗机构的门诊医保报销比例与台州市内相同。三是有序推进长期护理保险制度。今年，是我市推行长期护理保险制度的第一年，前期我们已完成温岭情况初步调查摸底、失能等级评估专家培训、护理服务机构政策普及培训等准备工作，目前正在推进长护险宣传动员、经办招标、定点评估等工作。2025 年度长期护理保险按每人每年90元的标准定额筹资，保费在基本医疗保险里面一同征缴，职工医保参保人员由个人和用人单位（或医保统筹基金）同比例分担，各为45元；城乡居民医保参保人员由个人和财政按比例分担，个人缴费30元，财政补助60元。四是全力推广商业补充医疗保险。通过广泛、深入、精确的宣传,充分展现“台州利民保”的惠民属性，积极发动全市各镇(街道）、村居、企业和广大群众投保。2025年度保费不变，待遇保障大幅升级，住院费用保障起付线从2万元降低至0.5万元，连续三年参保人员，报销比例提高10%。四是巩固脱贫攻坚成果助力共同富裕。强化部门协同和数据共享，构建主动发现、动态监测、信息共享、精准识别、梯次减负、保障托底的因病致贫返贫防范长效机制，重点监测困难群众参保状态、高额医疗费用支出情况，实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保两个100%。2024年，医疗救助资助参保13147人，困难群众医疗费用综合保障率达到88.43%。
（二）围绕“精细化”，持续深化医保重点领域改革。一是持续推进医保支付方式改革。全面实施总额预算管理下的住院医疗服务按DRGs点数法付费、门诊医疗服务按人头基金因素法付费的多元复合式医保支付方式，出台《温岭市基本医疗保险门诊费用按人头基金因素法支付实施细则（试行）》，强化定点医药机构在医保控费上的主体责任和社会责任，每月开展医保基金运行情况精准化分析，警示约谈支出增长异常的医疗机构。2024年1-7月，非医共体城乡居民医保、职工医保门诊基金增幅分别达15.13%、6.94%，8月推出改革方案后，9月单月门诊基金增长率分别下降到8.59%、0.89%。推进“慢病配药更省心”便民惠民举措落实，督促医共体及公立基层医疗卫生机构配备和使用常用医保目录内药品。二是稳步推进药品耗材集中带量采购改革。完善带量采购监测机制和预付机制，不断提高公立医疗机构药品耗材按时结算率和医用耗材平台采购率。医疗耗材带量采购密集实行22批次，确保带量采购货款支付率全年在97%以上，产品完成率在99%以上，增强带量执行力度，药品、医疗耗材带量日常监管重点转向非带量采购占比。三是全面推进医疗服务和药品价格改革。建立医保定点医药机构价格监测机制，全年开展护理类等医疗服务价格调查9次批，按时落地执行医疗服务收费价格常态化调整，并持续关注跟踪重点民生项目口腔种植医疗服务收费价格。实施定点医药机构零售药品信息调查7批次，且通过温岭发布定点零售药店药品价格信息4批次，充分保障群众对药品价格的知情权和选择权。
（三）围绕“防风险”，全面加强医保基金常态化监管。医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，始终把维护基金安全作为首要任务，截至目前，全市共处理定点医药机构94家次（其中暂停协议22家，解除协议4家，行政处罚7家），行政处罚立案11宗，行政处罚结案10宗，移送公安机关2宗，追回违规医保基金及违约金878.55万元（其中161家机构自查自纠上交违规医保基金137.34万元），行政罚款23.48万元。一是完成医保基金监管基层综合治理全省试点。在全市创新构建起“医保+基层智治”三级常态化闭环监管新格局，促进医保基金监管工作和基层综合治理深度融合。创新推出的市域医保共治码，开设“我要报”“我要查”“随手拍”三大功能模块，畅通了社会监督渠道，得到了上级医保部门的肯定。台州市长沈铭权在台州政务信息〈要情〉经验类第24期《我市推出医保共治码打造医保基金共管共治新格局》批示肯定了市域医保共治码的创新做法。二是深入开展定点医药机构安全体检综合巡查工作。今年巡查46家，其中定点医疗机构26家、定点零售药店20家，发现有26家存在不同程度的违规，均给予协议处理，其中暂停10家，告诫12家，约谈3家，限期整改1家，追回医保基金及违约金73.78万元。三是加强医保基金多形式监管。今年开展定点医药机构自查自纠工作两次，涉及违规金额共计140.02万元。对市内8家中医门诊部开展中医诊所专项整治，发现5家存在康复理疗超范围诊疗等问题，追回医保基金9.99万元，行政罚款9.99万元。联合市卫健部门、市市场监管局、市行政执法局等部门开展“双随机、一公开”联合检查3次，发现6家机构存在轻微问题，均当场责令整改。
（四）围绕“最便捷”，大力提升医保经办服务能力。积极贯彻落实《社会保险经办条例》，聚焦服务群众最后一公里，全面推进医保公共服务便捷化、标准化、规范化。一是下放25项医保服务事项到镇村。积极构建以“医疗保险中心+镇（街道）、村（社区）便民服务中心+银行网点”为主体的“3+N”医疗保险经办便民服务新体系，下放25项医保服务事项到全市16个镇（街道）、经济开发区，以及656个村（社区），打造“15分钟医保服务圈”。深化“医银合作”，在农商银行设立73个“阳光医保驿站”，覆盖率达100%，实现医保业务“多点可办”。二是拓展增值医保服务。积极探索“异地协办”“预约办”“上门办”“医保到企”等服务模式。大力推动医保经办服务“网上办”“掌上办”，“一网通办”办结率达100%。开通医保智能语音客服12393，实现“7×24小时”全天候应答咨询。三是全面推进异地就医直接结算。积极推进符合国家异地就医结算要求的两定机构接入异地就医系统，全市280家两定机构异地就医直接结算开通率达100%，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗费用“一站式”即时结算。截至2024年11月27日，我市跨省异地住院直接结算17736人次，减少个人垫付2.45亿元，结算率达94.10%。
（五）围绕“强基础”，致力打造廉洁干部队伍。坚持不懈加强党的建设，以高质量党建引领医保事业高质量发展。一是党纪学习教育融入日常、抓在经常。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要任务，研究制定党纪学习教育方案，及局党组和机关党支部专题学习计划，党组书记牵头，指导党支部抓深抓实党纪学习教育，依托“三会一课”、主题党日等载体，开展专题学习10余次。二是开展清廉医保建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，将清廉医保九大行动，细化分解成43项具体任务，全面梳理排查廉政风险点46个。围绕市域医保共治码，统一设计“清廉医保·定点医药机构”宣传版面，构建医保领域廉洁文化宣教矩阵。1个清廉问题入选台州市局清廉医保建设重点攻坚项目。三是加强医保“三支队伍”建设。深入推进医保机关干部、两定机构医务人员、三级医保经办人员“三支队伍”建设。常态化开展“医保大讲堂”6次，培训230余人次。健全完善“赛马比拼，争先创优”工作机制，实行“一月一晾晒，一月一比拼”的常态化竞争模式。对全市基层医保经办人员开展集中培训748人次，分批次组织基层人员到市医保窗口跟班学习，并下派业务骨干到村（社区）手把手指导30余次。四是从严从实专项整治群腐问题。纵深推进医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，出台《医保领域突出问题整改方案》，实行销号管理。如就群众反映强烈的药品零售价格差距大、药店推销温补类药品等问题，经专项整治后，取得一定成效。对全市123家医保定点零售药店进行集体约谈，累计调查9个批次，瑞舒伐他汀钙片等21个产品价格高于全省价格众数或高于全国网店20%零售价的均调整到位。