市医疗保障局2023年上半年主要工作总结
一、2023年工作总结
今年以来，市医疗保障局在市委市政府的正确领导和市人大的重视支持下，温岭医保工作取得了一定的成绩，被授予全省医保系统成绩突出集体。医保三级经办服务体系建设在全省医疗保障工作会议上作典型经验交流，医保基金常态化闭环监管新模式入选全省医保基金监管基层综合治理试点，国家医保局来温专题调研经办服务工作和基金监管工作并予以充分肯定。门诊按人头基金付费法被台州市医保局认同并推广，清廉医保建设一季度被评为台州市医保系统优秀等次。
（一）聚力“更公平”，不断加大惠民保障力度。一是全力做优民生实事。积极发动全市各镇(街道）、村居、企业、单位和广大群众投保“台州利民保”，参保人数达52.15万人，完成民生实事下达目标任务数的114.62%。大力推进异地就医直接结算工作，开通25家跨省门诊慢特病直接结算医疗机构，完成目标任务数的416.67%。二是扎实推进全民参保工作。重点针对未参保人员开展精准宣传动员，同时实时掌握特困人员、低保、低边等特殊群体参保情况。2022年全市基本医保参保119.35万人，户籍参保率达99.53%。三是做实困难群众专项治理。健全主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，资助困难群众参保19553人，资助金额1202.51万元，城乡困难群众综合保障率达到87.46%，并对2022年度22名困难人员合理合规高额医药费用进行化解。
（二）聚力“更高效”，不断深化医保领域改革。一是深化支付方式改革。稳妥推进住院DRGs支付方式改革，积极探索门诊按人头基金因素法付费改革，配合台州市医保局出台《台州市医疗保险门诊费用按人头基金因素法支付实施方案（试行）》，省医保局黄树良副局长一行、省卫健委体改处分别来温开展专题调研。二是深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。出台《温岭市口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作执行方案》，指导全市44家口腔种植医疗机构在耗材平台进行采购，联合市纪委市监委派驻第四纪检监察组、市场监管局、市卫健局开展实地监督检查，并全面公示口腔种植医疗服务收费、耗材加价及口腔种植体产品等信息。截止目前，全市共开展种植牙2988颗，平均单颗常规种植牙总费用降至6000元以内，减轻群众费用负担1100余万元。三是协同推进医药服务供给侧改革。常态化落实上级组织药品耗材集中带量采购结果，完善带量采购监测机制和预付机制，按时完成约定采购量。目前，全市带量采购结算率达96.34%，药品在线结算率达58.23%，耗材在线结算率达48.08%。
（三）聚力“更精准”，不断强化基金安全监管。一是精心部署集中宣传月活动。通过组织召开新闻发布会、基金监管会议、座谈会、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展基金监管宣传进经办大厅、进医院、进药店、进镇（街道）、进村（社区）、进企业“六进”宣传活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。二是深入推进医保基金监管基层综合治理。出台《温岭市“市、镇、村”三级医保基金闭环监管工作方案》，建立市政府分管副市长任组长的全市医保基金监管基层综合治理工作领导小组，依托“141”基层社会治理体系，构建市级网格巡查、镇级协同监管、村级“哨点”延伸的三级闭环监管机制，推动医保基金监管向全市16个镇（街道）、1458个基层网格延伸，打造社会各界广泛参与的医保监管新格局。三是加强医保基金使用常态化监管。开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，全面部署国家和省飞检发现问题自查自纠工作，深化 “双随机、一公开”联合监管，健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接、“一案多查”、“一案多处”工作机制，保持打击欺诈骗保高压态势。今年以来，共处理定点医药机构26家次，约谈5家，行政处罚1例，受理举报投诉6起，移送公安机关1起。追回各类医保基金及违约金277.74万元，行政罚款402.52元。
（四）聚力“更优质”，不断优化医保经办服务。一是完善三级医保经办体系建设。协助台州市做好省高质量发展建设共同富裕示范区第三批试点实施，出台《关于规范医保经办服务行为，提升三级医保经办服务能力的通知》，制定村级医保经办服务管理规范及村级示范点评分标准，全力打造3个镇级示范点、30个村级示范点。今年以来，基层办件量达34307件，占总量 68.22%。二是全力推进“跨区域通办”。出台《关于开展医疗保障领域服务事项跨省、跨市县通办的通知》，编写医保高频事项“跨区域通办”办理业务手册，建立“跨市通办”日常业务沟通协调机制，全力推进医保服务事项跨区通办、异地协办。三是深化“互联网+医保”服务。拓展“互联网+医保”应用场景，实现3家三级定点医院和4家日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。全面推广医保电子凭证，实现建档、挂号、诊间结算、购药等就医全流程应用。激活率达92.92%，结算率达52.05%。
(五)聚力“更全面”，不断夯实机关党的建设。一是高质量开展主题教育。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要任务，制定局党组和机关党支部专题学习计划，扎实做好“规定动作”，创新“医保讲堂”、“阳光医保·青润初心”学习社等具有医保部门辨识度的学习活动载体，大兴调查研究之风，切实把主题教育激发出的热情干劲，转化为推动高质量发展的实际成效。二是抓强党建品牌创建。以“红色根脉强基”工程为主题，深入开展“阳光医保，温煦领先”党建品牌培树活动，建立健全“赛马比拼，争先创优”机制，不断提升党支部的凝聚力和战斗力，推动全局各项工作提质增效。三是抓实清廉单元建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，深入开展“政治统领铸魂、基金监管织网、廉洁文化润心”等九大行动，抓实抓细40项具体任务，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。四是守好安全稳定底线。以“七张问题清单”为牵引，完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患21个。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。
二、2024年工作思路
（一）围绕“一个引领”，营造良好政治生态。坚持政治引领，把旗帜鲜明讲政治作为最根本的工作导向,以高质量党建引领医保事业高质量发展。一是坚定站稳医保政治立场。以坚决拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”的政治自觉、思想自觉和行动自觉，毫不动摇地坚持和加强党对医保工作的全面领导，健全完善“第一议题”闭环落实机制，不断提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，确保“总书记有号令、党中央有部署，医保必落实”。二是深化拓展医保党建品牌。以“阳光医保，温煦领先”党建主品牌为中心，打造“医保到家”、“医保到企”等接地气、聚人气的党建子品牌，推动党建与业务工作深度融合、相互促进。三是深入推进清廉医保建设。迭代升级“阳光医保，廉暖万家”清廉医保品牌，积极打造有阵地可看、有经验可学、有亮点可晒、有特色可借鉴、有制度可推广的清廉医保范例，推动清廉医保建设在全市清廉单元建设中走在前列。
（二）抓实“两项试点”，打造县域示范样板。围绕公共服务优质共享试点和医保基金基层综合治理两项试点工作，打造温岭医保标志性成果。一是全力推进医保服务精细化标准化管理创新。重点抓好村级医保经办服务管理规范及村级示范点建设标准实施，全力打造7镇级示范点、60个村级示范点，以典型示范引领推进全市医保经办服务规范化标准化建设，努力创成医保服务基层网点标准县域样板。二是全力推进医保基金监管基层综合治理。健全市级网格巡查、镇级协同监管、村级“哨点”延伸的三级闭环监管机制，完善医保基金监管网格体系、医保基金监管制度体系、医保基金监管协同体系，推进基层网格参与率达100%，基金监管问题线索流转顺畅、处理及时、产生震慑，实现基金监管全覆盖、全方位、全链条，打造具有温岭特色的医保基金监管基层综合治理新模式。
（三）实现“三个突破”，擦亮民生优享品牌。深化“医保也是营商环境”“医保也是增值待遇”“医保也是创新要素”的“大服务”理念，构建精准、便捷、优质、高效的医保惠企便民服务新生态。一是在参保扩面上有效突破。统筹谋划城乡居民医保、“台州利民保”和长期护理险参保工作，通过数据比对和摸底调查等方式，分类建立参保对象精准识别台账，细化分解参保目标任务，推行参保登记网格化管理，定期、分类、有针对性的开展宣传动员，确保“应保尽保、不漏一人”。二是在增值服务上有力突破。①深化医保支付方式改革，完善门诊按人头基金因素法支付方式改革政策，合理制定DRGs住院统筹基金预算，深入走访调研，策划专题培训，引导定点医药机构规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。②推行医保地图，实现企业和参保群众随时随地可以查询所在区域的医保服务站点、定点医疗机构和零售药店。③推行医保到企，探索设立“医保驿站”，实现企业和参保群众医保政策“园区问”、医保业务“园区办”、医保服务“园区享”。④推行医保到家，积极拓展视频办、预约办、延时办、上门办、自助机办等医保服务新模式，打造“24小时不打烊”服务。⑤落实生育津贴“无感办”，推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享。⑥创新医保定点容缺受理管理模式，在法定范围内尽可能地放宽受理条件、减少申请材料、缩减评估环节，同时推行医保定点协议“全程网办”，实现从材料提交、受理、审核、评估等定点申请和协议签订全流程网上办理。⑦实施医保基金包容审慎柔性监管，对于首次发生的轻微违法行为通过签定“首次违法改正承诺书”、下发《责令整改通知书》，限期整改后不予处罚。三是在医保宣传上有序突破。线下以人大代表联络站、农村文化礼堂、基层医保服务站点为主阵地，广泛开展“医保干部进基层”、“医保政策进万家”宣传活动，畅通民意诉求渠道，线上以“医保事早知道”、“医保事这样办”、“一起学医保”等为主题，通过短视频、云宣讲、微课堂等新颖方式，不断扩大医保政策社会覆盖面和群众知晓度，切实增强社会各界对医保工作的认同度和支持率。