组织管理和制度建设（8分）

成立主要领导任组长的总额预算下医保支付方式改革工作领导小组,出台控费办法和医保绩效考核配套办法,明确职责。医共体需出台支付方式改革内部分配办法。

未成立领导小组扣1分,未出台控费办法扣1分,未出台医保绩效考核配套办法（包括医共体内部分配办法）扣2分。

4

设立医保工作机构，配备专职医保工作人员，并配合医保部门做好医保相关工作，及时上报有关材料和报表。

未设立医保工作机构扣1分，未配备专职的医保工作人员扣1分，未配合医保部门做好相关工作或未及时上报的每次扣0.5分。

4

医保支付方式改革

（2分）

配合做好医保支付方式改革相关数据上传、接口改造等相关工作。

未按照台州市要求的时间节点完成医保支付方式改革相应工作的，每次扣0.5分。

1

按规定执行国家中药饮片加成政策

未按规定执行国家中药饮片加成政策的扣1分。

1

费用

指标

（14分）

医保基金支出年增长率

全年同比增长率按从低到高排名赋分，每个险种第一名得6分，名次每下降一位，依次减0.5分，所有职工医保增长率低于7%、城乡医保增长率低于3%的医疗机构均并列第一。

12

医保政策范围外费用比例（自费费用）

医保政策范围外费用比例原则上控制在15%以内，每超过1个百分点扣1分。

2

国谈药品保障（2分）

国谈药品保障

相关医院国谈药品配备率按月考核，未达到上级要求的，每次扣0.4分；未按要求报送国谈药品监测数据或者报送数据有重大失误的，每次扣0.4分。

2

药品耗材采购落实

（3分）

公立医疗机构集中带量中选产品完成量；集中带量采购中选产品及其他药品、耗材按实结算率。

集中带量中选产品采购完成进度高于60%的，采购总量超额完成10%以上得1分，未达到要求的每个扣0.2分；

集中带量采购中选产品按时结算率达到100%得1分，未达要求的，按比例扣分（按时结算率：为交货验收合格后次月底。）；

在线结算率药品90%及以上、医用耗材80%及以上得1分，未达要求的，按比例扣分；

经发现违规线下采购的，或未按规定真实、及时、有效完成产品采购和服务项目相关信息填报、确定、签约、报送事宜，每起扣0.2分；

以上指标，若全市达标，则各医院相应不扣分，若上级对我市考核有变化，以变化后的为准。

3

服务

管理

（19分）

“台州利民保”配合工作

不配合“台州利民保”相关工作，经核实后每次扣0.5分。

4

困难群众医疗服务保障

出现住院发生的政策范围之外的不合理、不规范的自费医疗费用，每查实一例，扣0.2分。未按台医保联发﹝2020﹞13号文件规范做好困难群众医疗服务、转诊工作的，每查实一例，扣0.2分。

3

医学检查检验互认工作完成情况

按各医疗机构完成市卫生健康局下达的医学检查检验互认工作任务情况进行赋分，完成率每低1个百分点扣0.1分（考核对象为各医共体、各二级及以上医疗机构）。

4

负面影响

出现参保人员信访经查实是医疗机构过错的、公开推诿病人、因不当行为被媒体曝光及造成其他重大负面影响的，每例扣2分。

8

信息化管理

（17分）

按时按要求完成各类接口改造和系统开发工作

未按规定时间和要求完成接口改造和系统开发的，每例扣1分。

2

医保电子凭证结算率

每月医保电子凭证结算率达到50%得4分，每月医保电子凭证结算率低于50%的，每下降1%扣0.05分；

未支持医保电子凭证全流程应用的扣1分；

未按标准上传机构代码、身份凭证类型、用码业务类型等信息（用码业务类型三级医疗机构需上传所有14种业务环节，其他机构需至少包含“挂号”“诊间核验身份”“支付”“取药”“取报告”等业务环节）的扣1分。

6

数字化改革

未配合医保数字化改革相关推广应用等工作的每例扣0.5分。

1

移动支付应用

三级定点机构及日均结算量超过1000笔的二级定点机构未按规定时间节点完成正式环境上线的扣2分。

2

信息化管理

（17分）

医疗保障信息业务编码标准

贯彻落实医疗保障信息业务编码标准，未及时做好医保医师、医保护士编码全量维护及动态维护工作的，每项扣0.2分。

1

网络与信息安全事件

发生一般安全事件，仅对医保局业务活动或群众利益造成较小影响或危害，不影响全市社会稳定和社会公共利益，扣1-2分；发生重大安全事件，对医保局业务活动、群众利益有较为严重的影响或危害，或者对全市社会稳定、社会公共利益造成一定影响或危害的，扣3-5分。

5

协议

管理

（25分）

认真校验参保人医保凭证

每发现一例未校验医保凭证扣0.5分。

3

参保人因行动不便等原因确需他人代配药的，做好登记备案工作。

每发现一例代配药未登记或登记信息不全扣0.5分、登记不实的扣1分。

3

认真询问病史，合理诊疗，确保诊疗、配药与疾病相适应。

不得配取与参保人员疾病无关的药物，每发现一例，扣0.5分。

2

协议

管理

（25分）

提供超出基本医疗保险支付范围或医保支付标准的医疗服务，需由参保人个人承担费用或承担部分费用时，必须事前告知并征得参保人员或其家属书面同意。

每发现一例未告知或者将合规费用转为自费费用的扣0.5分。

4

按照卫健部门病历书写规范，对门诊及住院病历进行规范、清晰、准确、真实、完整记录，并与实际发生的医疗费用相符。

每发现一例病历未记录或者记录不规范扣0.5分。

3

做好本单位人员的医保政策和医保协议培训工作

每发现一例错误执行医保政策或者将医保政策错误解读给参保人的，扣0.5分。

4

在单位显要位置悬挂定点医院标牌并设置“基本医疗保险政策宣传栏”及举报箱，公布基本医疗保险监督举报电话和主要政策规定。

每缺一项扣0.5分，不及时更新内容扣0.5分。

2

定点医疗机构服务协议的其他规定

其他违反定点医疗机构服务协议的行为，每项扣1-2分。

4

违规

指标

（10分）

遵守国家法律、法规，遵守市政府、市医保局、市卫健局、市市场监管局等部门颁布的规定和管理办法。

被医保、卫健、市场监管等相关部门处罚，视情节轻重每例扣1-5分。

10

加分项

医保相关创新工作加分

被确定并承担国家级、省级、台州市级试点工作成效明显的，分别加10分、5分、2分。国家医保局和省医保局召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加5分；台州市医保局召开现场会或发文推广的创新性项目，每项加2分。

/

合   计

100

备注

1. 本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数据，数据四舍五入后保留两位小数。

2. 医保基金支出年增长率：当年度基金支出与上年度同口径基金支出的差占上年度基金支出的比率。基金支出分为职工医保基金支出和城乡医保基金支出两部分。

3.国家谈判药品配备率从2023年3月开始考核；医保电子凭证结算率从2023年7月开始考核。

1

配合做好医保支付方式改革相关数据上传、接口改造等相关工作。

未按照台州市要求的时间节点完成医保支付方式改革相应工作的，每次扣0.5分。

1

2

按规定执行国家中药饮片加成政策

未按规定执行国家中药饮片加成政策的扣1分。

1

3

配合医保部门做好医保相关工作，及时上报有关材料和报表。

未配合医保部门做好相关工作或未及时上报的每次扣0.5分。

2

4

医保基金支出年增长率

全年职工医保基金同比增长率高于7%扣5分，城乡医保基金同比增长率高于3%扣5分。

10

5

配合做好“台州利民保”相关工作

不配合“台州利民保”相关工作，经核实后每次扣0.5分。

4

6

按时按要求完成各类接口改造和系统开发工作

未按规定时间和要求完成接口改造和系统开发的，每例扣1分。

2

7

医保电子凭证结算率

每月医保电子凭证结算率达到50%得6分，每月医保电子凭证结算率低于50%的，每下降1%扣0.05分；

6

8

数字化改革

未配合医保数字化改革相关推广应用等工作的每例扣0.5分。

1

9

医疗保障信息业务编码标准

贯彻落实医疗保障信息业务编码标准，未及时做好医保医师、医保药师编码全量维护及动态维护工作的，每项扣0.2分。

1

10

国谈药品保障

相关医院、药店国谈药品配备率按月考核，未达到上级要求的，每次扣0.4分；未按要求报送国谈药品监测数据或者报送数据有重大失误的，每次扣0.4分。

2

11

认真校验参保人医保凭证

每发现一例未校验医保凭证扣1分。

5

12

参保人因行动不便等原因确需他人代配药的，做好登记备案工作。

每发现一例代配药未登记或登记信息不全扣1分、登记不实的扣2分。

6

13

认真核查病历和医保诊疗信息，确保诊疗、配药正确。

不得配取与参保人员疾病无关的药物，每发现一例，扣回就诊发生的医疗费用，并扣1分。

3

14

为参保人提供便捷、合理的诊疗及配药服务。

蓄意分解费用，无正当理由不一次性提供诊疗及配药服务，每发现一例，扣2分；无正当理由拒绝为参保人提供医保服务或拒绝为参保人员提供外配处方服务，每发现一例扣2分。

14

15

提供超出基本医疗保险支付范围或医保支付标准的医疗服务，需由参保人个人承担费用或承担部分费用时，必须事前告知并征得参保人员或其家属书面同意。

每发现一例未告知或者将合规费用转为自费费用的扣1分。

5

16

按照卫健部门病历书写规范，对门诊病历进行规范、清晰、准确、真实、完整记录，并与实际发生的医疗费用相符。

每发现一例病历未记录扣1分，记录不规范扣1分。

5

17

做好本单位人员的医保政策和医保协议培训工作

每发现一例错误执行医保政策或者将医保政策错误解读给参保人的，扣2分。

6

18

在单位显要位置悬挂定点医药机构标牌并设置“基本医疗保险政策宣传栏”及举报箱，公布基本医疗保险监督举报电话和主要政策规定。

每缺一项扣1分，不及时更新内容扣1分。

2

19

定点医药机构服务协议的其他规定

其他违反定点医药机构服务协议的行为，每项扣1-2分。

4

20

网络与信息安全事件

发生一般安全事件，仅对医保局业务活动或群众利益造成较小影响或危害，不影响全市社会稳定和社会公共利益，扣1-2分；发生重大安全事件，对医保局业务活动、群众利益有较为严重的影响或危害，或者对全市社会稳定、社会公共利益造成一定影响或危害的，扣3-5分。

5

21

遵守国家法律、法规，遵守市政府、市医保局、市卫健局、市市场监管等部门颁布的规定和管理办法。

被医保、卫健、市场监管等相关部门处罚，视情节轻重每例扣1-5分。

10

22

负面影响

因服务态度不佳、推销药品等原因被参保人投诉，经核实后每例扣1分。

5

加

分

项

创新工作加分

被确定并承担国家级、省级、台州市级试点工作成效明显的，分别加10分、5分、2分。国家医保局和省医保局召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加5分；台州市医保局召开现场会或发文推广的创新性项目，每项加2分。

/

合  计

100

备注

1.本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数据，数据四舍五入后保留两位小数。

2.医保基金支出年增长率：当年度基金支出与上年度同口径基金支出的差占上年度基金支出的比率。基金支出分为职工医保基金支出和城乡医保基金支出两部分。

3.国家谈判药品配备率从2023年3月开始考核；医保电子凭证结算率从2023年7月开始考核。