一、2023年上半年工作总结

今年以来，市医疗保障局在台州市局和市委市政府的正确领导下，惠民生、深改革、优服务、强监管，有力提高了医保领域群众的获得感、幸福感、安全感。医保三级经办网络体系建设在全省医疗保障工作会议上作典型经验交流，医保基金常态化闭环监管新模式入选全省医保基金监管基层综合治理试点县。

（一）聚力“更公平”，不断加大惠民保障力度。一是全力做优民生实事。积极发动全市各镇(街道）、村居、企业、单位和广大群众投保“台州利民保”，参保人数达52.15万人，完成民生实事下达目标任务数的114.62%；赔付8613人，赔付金额1770.20万元，赔付率35.53%。跨省门诊慢特病直接结算医疗机构开通14家，完成目标任务数的233%；跨省异地就医定点医疗机构开通160家，开通率达100%；跨省住院费用直接结算率达86.08%，列台州市县（市、区 ）首位。二是认真落实“乙类乙管”政策。全面、准确贯彻落实“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保相关政策，及时做好新冠患者治疗费用审核、结算等工作，医保基金报销762.87万元。三是扎实推进全民参保工作。重点针对未参保人员开展精准宣传动员，同时实时掌握特困人员、低保、低边等特殊群体参保情况，全市基本医保参保119.35万人，户籍参保率达99.53%。四是做好困难群众专项治理。健全主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，资助困难群众参保19553人，资助金额1202.51万元，城乡困难群众综合保障率达到88.11%，并对2022年度22名困难人员合理合规高额医药费用进行化解。

（二）聚力“更高效”，不断深化医保领域改革。一是深化支付方式改革。总结前几年门诊费用支付方式改革成果，协同台州市局出台《门诊费用按人头基金支付方式改革实施方案》。完成总额预算现场考核和2022年度住院费用DRGs点数付费、门诊费用清算工作。二是积极推进“浙里慢病有保”项目建设。主动与省医保局、省卫健局对接，完成二期项目可研方案。三是深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。全面检查全市43家口腔种植医疗机构的医疗服务项目价格公示情况，密切关注口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化情况。种植牙体系协议量达4234套，目前实际使用1053套，其中带量产品使用270套。

（三）聚力“更精准”，不断强化基金安全监管。一是精心部署集中宣传月活动。通过组织召开新闻发布会、基金监管会议、专题座谈会、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展基金监管宣教进经办大厅、进医院、进药店、进镇（街道）、进村社、进企业等活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。二是深入开展专项治理。全面梳理分析历年省飞行检查、台州市交叉检查、日常稽核检查、网格化检查等检查中发现的各类问题，形成问题清单，对全市284家定点医药机构开展全覆盖专项突击检查，并将查实问题以“医保专报”的形式进行通报。三是加强医保基金使用常态化监管。深化定点医药机构网格化管理、“双随机、一公开”联合监管，健全部门部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，保持打击欺诈骗保高压态势。今年以来，共查处违规定点医药机构9家（其中暂停服务协议3家次、告诫并限期整改6家次），约谈3家，行政处罚1例，受理举报投诉5起，移送公安机关1起。追回各类医保基金及违约金123.76万元，行政罚款402.52元。

（四）聚力“更优质”，不断深化医保经办服务。一是持续推进市镇村三级医保经办体系建设。联合办证中心出台《关于提升三级医保经办服务能力建设的通知》，重点推进村级医保经办服务规范化建设。今年以来，基层办件量达18371件，占总量 65.83%。二是全面推进医保服务事项“跨市域通办”。制定出台《关于开展医疗保障领域服务事项跨省、跨市县通办的通知》，编写医保高频事项“跨区域通办”办理业务手册，全力推进医保服务事项跨区通办、异地协办。三是深化“互联网+医保”服务。拓展“互联网+医保”应用场景，实现3家三级定点医院和4家日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。大力推广医保电子凭证，医保电子凭证激活率达93.13%，月均结算率达45.98%。

(五)聚力“更全面”，不断夯实机关党的建设。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。二是抓强党建品牌创建。以“红色根脉强基”工程为主题，深入开展“阳光医保，温煦领先”党建品牌培树活动，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。三是抓实“清廉医保”建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，深入开展“政治统领铸魂、基金监管织网、廉洁文化润心”等九大行动，并细化分解成40项具体任务，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。四是守好安全稳定底线。以“七张问题清单”为牵引，完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患21个。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。

二、下半年工作思路

（一）坚持公平为先，持续健全医保制度体系。一是推进全民参保工作。全面排查基本医保应参未参人员情况，持续开展重复参保专项治理，确保参保率巩固在99.5%以上、实际征缴率达97%以上。二是健全因病致贫返贫防范体系。巩固医疗救助参保资助和待遇落实“两个百分百”，力争困难群众医疗费用综合保障率达到86%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内、自负金额5万元以上的医疗费用动态清零化解率达到100%。三是全力推广“台州利民保”。指导督促“台州利民保”温岭共保体提供高效理赔服务，积极配合做好宣传咨询服务活动，引导群众主动参保，确保2023年度实际赔付率达90%以上、2024年投保率达50%以上。

（二）坚持惠民为本，持续深化医保各项改革。一是稳妥推进医保支付方式改革。完成2022年度定点医药机构总额预算考核工作。合理确定医保基金支出增长率，出台《2023年度温岭市基本医疗保险定点医药机构总额预算考核办法》。持续推进医药服务供给侧改革。二是深入推进医药服务改革。完善带量采购监测机制和预付机制，按时完成约定采购量，确保药品在线结算率达90%以上、医用耗材在线结算率达85%以上。三是持续深入推进口腔种植医疗服务提质降费专项治理。全面落实口腔种植医疗服务政府指导价和单颗常规种植全流程调控目标，组织开展口腔种植服务政策培训、解读和宣传活动，保障群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务,促进口腔种植行业健康有序发展。

（三）坚持便民为要，持续提升医保服务效能。一是继续推动医保事项服务向基层延伸。落实医疗保障服务精细化标准化管理创新试点目标清单、核心任务清单、支持事项清单等“三张清单”，积极探索医保经办星级管理制度，推动全市医保经办服务标准化、规范化、便利化，确保村（社区）医保经办服务数占总数比不低于80%。二是深入推进“互联网+医保”服务。多渠道推广医保电子凭证激活和应用，巩固定点医药机构结算率在50%以上。加大“浙里医保”应用推广，确保注册率、活跃度、好评率处于台州前列。三是扩大医保定点覆盖面。有序组织医保定点机构单险种服务开通双险种服务和新增定点工作,进一步满足参保群众就医购药需求。

（四）坚持安全为重，持续加大基金监管力度。一是健全基金监管常态化机制。推进医保基金监管基层综合治理试点工作，建立市级网格巡查、镇级协同监管、村级“哨点”延伸的三级闭环监管机制，健全社会监督员制度,打造社会各界广泛参与的医保监管新格局。二是保持打击欺诈骗保高压态势。积极贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》及相关法律规定，持续开展省飞行检查问题“回头看”专项治理行动，强化多部门协同监管，健全与纪检监察机关问题线索双向移送、信息共享等协作机制。三是加强基金运行监测分析。健全基金运行分析、风险评估及预警应对机制，每月跟踪分析基金支出增长率、城乡医保基金盈亏率等关键考核指标，积极挖掘控费堵点，对于增长率异常的定点医药机构进行实地走访、政策培训、警示约谈，严格控制医疗费用不合理增长。

（五）坚持党建为基，持续深化模范机关建设。一是突出政治建设。健全“第一议题”闭环落实机制，深入学习贯彻党的二十大精神，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。二是突出组织建设。深化拓展“阳光医保，温煦领先”医保党建品牌的特色和内涵，推动党组织全面进步、全面过硬。完善以“七张问题清单”为牵引的党建统领工作机制，形成发现问题靠党建、分析问题看党建、解决问题用党建的良性循环。持续深化除险保安信访化解专项行动，推动医保信访总量降低、答复满意度提升。三是突出清廉建设。持续深化“阳光医保，廉暖万家”清廉医保品牌建设，按照有阵地可看、有经验可学、有亮点可晒、有制度可推广的目标，在清廉微地标打造、问题排查、重点项目攻坚、廉洁文化宣传等方面争先创优，推动清廉医保建设在全市清廉单元建设中走在前列。