一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和全国、全省、台州市医疗保障工作会议、市党代会、市“两会”等系列重要会议精神，牢固树立“以人民为中心”“以健康为根本”的发展理念，全力构建多层次医疗保障体系，持续深化医保制度改革，切实加强基金安全监管，全面提升医保公共服务水平，努力让全市人民群众医保获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

二、主要工作

（一）注重公平适度，在完善医保制度体系上取得新成效。

1.稳步做实台州市级统筹。对照市级统筹指标评分细则及第三方评估结果，做好整改工作，妥善处理政策衔接和待遇平稳过渡等问题。(责任科室：综合业务科、医保中心)

2.巩固参保覆盖面。强化宣传动员,注重协同联动, 聚焦重点人群，全力提高参保征缴率，巩固户籍人口基本医保参保率在99.5%以上。(责任科室：医保中心)

3.构建因病致贫返贫防范体系。构建主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现从群众申报到主动发现、从扶贫救助到减贫防贫、从政府单一救助到社会多元帮扶“三个转变”，主动融入全省病贫共济项目建设，完成梯次减负机制试点工作，确保医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，力争困难群众医疗费用综合保障率达到86%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内、自负金额5万元以上的医疗费用动态清零化解率达到100%。(责任科室：综合业务科、医保中心)

4.全力推广“台州利民保”。深挖典型案例，加大宣传力度，争取参保率达到50%以上、赔付率达80%以上。(责任科室：综合业务科)

（二）助力民生优享，在围绕中心服务大局上彰显新担当。

5.认真落实“乙类乙管”政策。加强协调联动，及时做好新冠患者治疗费用的审核、结算工作，切实减轻患者费用负担。(责任科室：医保中心)

6.深化医保异地就医联网结算。不折不扣落实好省政府民生实事，推动跨省住院费用直接结算率达到60%、跨省门诊慢特病直接结算医院增至5家以上。(责任科室：医保中心)

7.精准落实医保待遇。聚焦“一老一小”，落实居家医疗服务新政策，切实保障我市参保人员对家庭病床、上门医疗服务等居家医疗服务的需求；助力“幼有善育”，落实3个新增特殊病种，提升出生缺陷儿童医疗保障水平。(责任科室：医保中心、综合业务科)

8.持续推进医保编码贯标工作。贯彻执行全国统一的医疗保障信息业务编码标准，确保全市286家定点医药机构国家药品、诊疗、服务贯标码执行率100%，为实现全国医保信息互通互联、数据互认奠定坚实基础。(责任科室：综合业务科)

9.有序组织医保定点机构单险种服务开通双险种服务和新增定点工作,进一步满足参保群众就医购药需求。(责任科室：医保中心)

10.持续强化健康保障。开展健康保障惠民行动。加大城乡居民慢性病保障，协同卫健部门以高血压、糖尿病“两慢病”等慢性病全周期健康管理为突破口，完善慢性病门诊保障制度。（责任科室：综合业务科、医保中心）

（三）着眼实效惠民，在深化医保领域改革上实现新突破。

11.打造“浙里慢病有保”全周期服务新模式。主动对接省局、台州市局，抓紧落实“浙里慢病有保”二期项目，通过“互联网+”医疗、医保、医药服务，为慢特病患者提供全周期服务，实现群众足不出户续方取药，减少慢性病患者并发症发生率，提高医保基金使用绩效。争取项目进入全省数字化改革一本账S3，全力打造医保领域重大改革标志性成果。(责任科室：综合业务科)

12.持续深化医保支付方式改革。健全完善总额预算管理制度，合理确定年度基金增长比例。探索市级统筹下门诊基金费用支付方式改革，完善门诊医保支付方式改革制度体系，按照医共体总体包干、非医共体分层分类管理的思路，把人头、人次、人头基金等指标精准用于支付结算，进一步提高基金使用绩效。(责任科室：综合业务科)

13.深入推进医药服务供给侧改革。常态化落实上级组织药品耗材集中带量采购结果，完善带量采购监测机制和预付机制，按时完成约定采购量，提升“药品和医用耗材招采子系统”平台按时结算率。深入开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，切实降低种植牙虚高价格。(责任科室：基金监管科)

14.稳妥推进职工医保门诊共济改革。按照上级统一部署，加强政策宣传，强化部门协同，积极化解改革中的风险和挑战。(责任科室：综合业务科)

（四）注重标本兼治，在管控基金安全运行上探索新路子。

15.探索“医保+信用”管理新模式。建立健全守信激励和失信惩戒机制，重点对定点医药机构、医保医师等进行信用等级评价管理，科学设置信用等级评价指标，明确评定结果奖惩措施，推动两定机构和医保医师落实“第一守门人”的职责。(责任科室：基金监管科)

16.深入开展欺诈骗保专项整治。深入开展“医保基金安全规范年”行动，突出居家护理、康复理疗、检查检验等重点领域、重点对象、重点项目专项治理。全面梳理分析去年省飞行检查、台州市交叉检查、日常稽核检查、网格化检查等检查中发现的各类问题，形成问题清单，对全市286家定点医药机构开展全覆盖专项突击检查，同时积极配合省局开展常态化小规模飞行检查，保持打击欺诈骗保的高压态势。(责任科室：基金监管科)

17.健全基金监管机制。高质量开展集中宣传月活动，积极贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》及相关法律规定，深化定点医药机构网格化管理、“双随机、一公开”监管，健全部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，健全社会监督员制度，打造社会各界广泛参与的医保监管新格局。(责任科室：基金监管科)

18.加强基金风险研判。健全基金运行分析、风险评估及预警应对机制，每月跟踪基金支出增长率、城乡医保基金盈亏率等关键考核指标，积极挖掘控费堵点，对于增长率异常的定点医药机构进行实地走访、政策培训、警示约谈，确保医保基金支出增速不超过10%。(责任科室：综合业务科、医保中心)

（五）突出提质增效，在优化医保服务体系上迈出新步伐。

19.持续推进市镇村三级医保经办体系建设。继续抓好医保高频事项服务向基层延伸，巩固工作成果，健全工作机制，重点推进村级医保经办服务规范化建设，探索医保经办网格化服务和星级管理制度，进一步推动全市医保经办服务标准化、规范化、便利化。打造医保经办“便捷服务圈”，推广医保事项同城通办，提升同城通办率。(责任科室：医保中心)

20.全面深化“互联网+医保”服务。拓展“互联网+医保”应用场景，实现3家三级定点医院和4家日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。大力推广医保电子凭证，巩固定点医药机构结算率在50%以上。加大“浙里医保”应用推广，注册率、活跃度、好评率处于台州前列。(责任科室：医保中心)

21.加强内控管理。规范业务运行机制，完善业务制度，加强经办服务事项标准化管理。建立运维管理、系统升级、网络安全、数据安全等系列管理制度，对数据的产生、传输、存储、使用、共享等实行全生命周期安全管理，预防和减少重大信息安全事件的发生。加强档案管理工作，严把档案整理质量关，实现档案工作制度化、规范化、科学化。(责任科室：医保中心、综合业务科、办公室)

（六）坚持党建统领，在深化模范机关建设上展现新作为。

22.突出政治引领，永葆忠诚之心。健全“第一议题”闭环落实机制，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神作为重大政治任务，及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和指示批示精神，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，将习近平总书记对医疗保障工作的殷殷嘱托和上级决策部署不断转化为加快医疗保障事业改革发展的生动实践。(责任科室：办公室)

23.突出扛旗争先，涵养力量之源。以“红色根脉强基工程”为总抓手，深化拓展“阳光医保 温煦岭先”医保党建品牌的特色和内涵，推动党组织全面进步、全面过硬，形成党建与业务同向发力、高度融合、同频共振的良好局面。按照变革性组织建设要求，完善以“七张问题清单”为牵引的党建统领工作机制，持续深化除险保安信访化解专项行动，推动医保信访总量降低、答复满意度提升。(责任科室：办公室)

24.突出清廉建设，筑牢廉洁之魂。制定落实清廉医保建设实施方案，融入全市清廉单元建设，按照有阵地可看、有经验可学、有亮点可晒、有制度可推广的目标，推动清廉医保建设在全市清廉单元建设中争先进位、走在前列。深入开展“源头风险固防、权力运行阳光、廉洁文化润心”等九大行动，并细化分解成40项具体任务，项目化管理、清单化推进、台账式落实，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程、各方面。(责任科室：办公室)

25.突出严管厚爱，锻造实干之师。压实领导班子“一岗双责”“四责协同”责任，严格落实中央八项规定精神，严格执行全省医保工作人员“十条禁令”，推动全局干部职工知敬畏、存戒惧、守底线。创新和培育医保文化活动载体，建立健全“赛马比拼、争先创优”机制，进一步营造奋发向上、和谐奋进的机关氛围。加强对干部的关心关爱，建立健全容错免责机制，切实保护和激发全局干部职工创新深化、改革攻坚的积极性。持续加强干部队伍的实践锻炼和专业训练，全方位重塑打造一支善谋事、敢担事、干实事、会共事、不出事的“五事型”高素质专业化医保干部队伍。(责任科室：办公室)