基础配备与管理制度（10分）

人员基础配置

分娩单位助产人员基础配置情况

0

上报信息

本项目不扣分

产科医师人数：

其中副高及以上人数：

助产士人数：

护士人数：

产床数：

降低阴道分娩

并发症相关制度

（5分）

相关产房分娩安全、降低阴道分娩并发症制度设置及实施

5

无相关制度，扣5分

落实不到位，扣2分

实施临床路径管理（5分）

1.建立医疗机构阴道分娩临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案

2.建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈

3.建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训

4.统计评审前半年出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例，要求入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。

5

1、无相关制度扣5分，落实不到位扣2分

2、阴道分娩相关临床路径入径率平均大于50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%，未达标扣3分

3、抽查临床路径实施情况，酌情扣分

阴道分娩临床路径入径率

＝

足月胎膜早破阴道分娩路径

＝

医疗技术

水平

（90分）

产科质控

指标情况

60分

1、阴道分娩并发症情况

“阴道分娩并发症发生率”计算方式以病案首页中根据“阴道分娩产妇及阴道并发症诊断编码”疾病入院情况为“无”的产妇人数（同一患者可能有多个并发症但统计为1）作为分子，以同期阴道分娩产妇（分娩孕周≥28周，包括死胎死产）总人数作为分母。

按计算方式进行前年阴道分娩并发症发生率统计

0

本项目不扣分

后续质控工作将以此为相关基础

2.阴道分娩产后出血并发症

评估阴道分娩主要并发症——产后出血发生情况，以降低产后出血为质控目标

10

未达到下降指标的，扣5分，有下降，但未达到标准的，扣2分

抽查病例过程管理质控，包括：估计出血量、输血周期，止血措施有效性等过程管理指标，每份病例2分

阴道分娩产后出血发生率=阴道分娩产后出血产妇数/同期阴道分娩产妇总人数（分娩孕周≥28周）*100%=

阴道分娩严重产后出血发生率=阴道分娩严重产后出血（产后出血大于1000ml和/或产后24h内需输血的例数）发生数/同期产科分娩数*100%=

3.正确使用催产素、PG等引产药物

有PG、催产素等药物的使用规范及指征记录

掌握正确的使用方法

5

抽查人员回答问题（1分）；

抽查病历：根据有无记录引产指征、引产选择、引产谈话、引产专人管理、引产注意事项及引产过程记录等酌情扣分

4.产程中急诊剖宫产的DDI

有无急诊剖宫产预案，急诊剖宫产手术室的安排，产前记录单上需有急诊剖宫产指征、决定剖宫产手术的时间。手术室需有手术开始及胎儿娩出的记录时间

最佳DDI时间

平均DDI间

5

无急诊剖宫产预案扣5分；

每例DDI时间超过1h扣1分，扣完为止。

5.阴道分娩计划外返回手术室或分娩室

1.医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系

2.将控制该指标作为对手术科室质量评价的重要指标

3.把该指标作为对手术医生资格评价、再授权的重要依据

4.手术计划或方案中，应明确是否需要分次完成手术

5

医院质量管理方案中无此体系扣5分；

产后重返手术室或分娩室的病例酌情扣分。

阴道分娩后非计划重返手术率=阴道分娩后计划外返回手术室或分娩室例数/同期阴道分娩数*100%＝

6.胎心监护正确使用及解读

对胎心监护图像的正确采集及判断，并出具CTG文字报告，并签名。

5

每份监护解读1分；

7.阴道分娩椎管内麻醉率

分析阴道分娩椎管内麻醉情况

5

统计相关数据，比前三年平均水平有所上升，未达标扣3分；

评审阴道分娩镇痛后产程中并发症情况，评估产程中感染诊断符合情况等，酌情扣分

阴道分娩椎管内麻醉使用率=

8.产程中宫腔感染发生率

评估产程中宫腔感染发生情况，鉴别非感染因素的发热等生理性表现，降低产程中宫腔感染发生率。

5

1.产程中宫腔感染诊断的符合率未达80%，扣3分

2.相关标本送检、病理检查等病例完整性，鉴别诊断

每份病例1分

9.降低剖宫产率

有降低剖宫产率的有效措施，并有成效

剖宫产率应控制在40%以下，其中无指征剖宫产率控制在5%以下

10

最近一年度剖宫产率超过控制指标者每上升1%扣2分；

5年剖宫产率呈上升者扣5分；

无降低剖宫产措施并有效实施者扣5分；

抽查剖宫产指征不严格者每份扣1分，无指征剖宫产每超过0.5%，扣1分；扣完为止

剖宫产率=_

10.初产妇剖宫产率

评估初产妇剖宫产情况，降低无指征剖宫产。

10

评估抽查病例手术指征，无明确手术指征每份扣2分

初产妇剖宫产率不高于既往三年平均水平。若不符合或无数据，酌情扣分。

初产妇剖宫产率=

助产质控指标20分

1.产程检查及正常分娩的处理技术

1.产前记录、分娩记录完整

2.正确处理异常产、剖宫产

5

产前记录或分娩记录有缺项者每项扣1分；

无产前记录或分娩记录者全扣；

产前记录或分娩记录造假者全扣

产前记录有情况未请示或病程录未相应记录扣2分，扣完止。

2.会阴侧切率

会阴侧切率逐年下降

或会阴侧切率<30%

5

最近一年会阴侧切率未达标每增加1%扣1分；

会阴侧切率呈逐年上升者扣2分；

会阴侧切率呈平台者（上下波动1%）扣1分；

会阴侧切率呈下降者（每年下降幅度>1%)加2分；

无指征会阴侧切者每例扣2分；

有指征会阴侧切者未记录每例扣1分，扣完止。

2020会阴侧切率=        %（会阴侧切人数        /阴道分娩人数）

2021会阴侧切率=       %（会阴侧切人数            /阴道分娩人）

2022会阴侧切率=      %（会阴侧切人数           /阴道分娩人）

（近三年数据）

3.阴道助产分娩数

评估阴道助产情况及指征

10

助产指征不严格或发生产后并发症情况，每份扣2分，扣完为止

4.会阴Ⅲ/IV度裂伤例数

评估会阴Ⅲ/IV度裂伤

0

本项仅记录上报结果，不扣分

但作为次年评审相关基础指标

会阴严重裂伤发生率=会阴Ⅲ/IV度裂伤数/同期阴道分娩数*100%=_____

5.产程中宫颈裂伤数

评估产程中宫颈裂伤发生情况，降低阴道分娩宫颈裂伤发生率

0

宫颈裂伤发生率=宫颈裂伤数/同期阴道分娩数*100%=_____

现场考核10分

助产技术操作

现场考核医生和助产士：如果有产钳，医生考核产钳及剖宫产，助产士考核平产分娩，取平均分

5

考官助产理论知识提问（2分）

操作考核（3分）

多科抢救小组应急能力

抽查考核产科抢救小组现场急救意识，急救能力。

5

是否有抢救预案（3分）；启动抢救后人员5分钟内到得4分，超过时间不得分；抢救多科配合（5分）；考官理论提问（2分）