1

温岭市第一人民医院

1.危急值报告及处理已形成闭环管理，危急值病程记录自动引入时间、报告结果、医嘱及是否需要复查，但缺临床意义描述；运行病历中无需医嘱处理危急值病程记录欠完整。

2.已通过信息化手段对危急值、输血、手术、值班交接班、患者身份识别、查对制度等进行日常管理和监督检查。

3.未建立医疗隐患点警示手册。

1.建议危急值记录结构化模板中增加临床意义。运行病历中无需医嘱处理危急值病程记录有待进一步完善。

2.建议通过信息手段进一步完善医疗安全评价和监管信息化体系。

3.尽快建立。

2

温岭市中医院

1.首诊制度的转诊其他科室流程仍有待规范，交接班制度信息化待加强。

1.完善转诊流程。

2.优化交接班流程。

3

台州市肿瘤医院

1.医疗隐患点没有警示手册。

2.不良事件报告没有发挥出主动填报积极性，没做到闭环管理。

3.医疗安全评价和监管体系，日常管理和监督检查内容比较单一。

1.制作警示手册。

2.通过相应措施提供主动填报积极性。形成闭环管理，持续改进。

3.检查内容向多元化发展。

4

台州市中西医结合医院

1.实施院、科两级的医疗质量管理，院级层面脉络欠清；实地访谈呼吸与重症医学科，有质控组织网络有运行记录，分析与持续改进欠缺。

2.未建立完善的医疗隐患点警示手册及预警处置办法。医疗安全管理与风险防范工作有制度及记录，但分析和持续改进欠缺未体现医疗。医疗安全和防范意识未体现全员。

3.手术分级管理工作流程不够完善。

4.制度、应急预案等文件格式欠规范，无统一格式

5.医务管理处无相关技术权限的授权文件。

6.部分核心制度的督查缺少职能部门相关资料。查呼吸科危急值管理体现两级质控；查1份病历无床边血糖病程记录。

7.有不良事件的采集、记录、分析、报告等制度，大部分是护理不良事件；医疗不良事件分析与反馈及针对不良事件的持续改进不足。

1.梳理院级层面的医疗质量管理，实际落实科室层面的医疗质量自查分析与整改。

2.建立完善的医疗隐患点警示手册及预警处置办法并遵照执行。医疗安全管理与风险防范工作需建立持续改进的理念，并落实到位。在增强员工医疗安全与风险防范意识要体现全员。

3.建立本机构手术分级管理工作流程并持续改进。

5

温岭市第四人民医院

1.医疗质量质控持续改进欠完整及总结。

2.手术科室的手术资格准入制度未严格落实。

3.医疗安全评价和监管，目前临床科室依靠OA系统汇报，没有实时提醒功能。

4.未建立医疗隐患点警示手册及预警处置办法。

1.通过运行及归档病历的质控对实际存在的问题进行及时总结，提出持续改进方案并落实。

2.认真完成流程对书面反馈资料进行归纳，及时存档。同时规定修改时间及相应奖罚措施。

3.升级系统的提醒功能。

根据上级医院做法，结合医院情况建立健全并落实并落实。

6

温岭市妇幼保健院

1.医疗隐患点有预警处置办法，但工作留痕不细致、没有警示手册。

2.医疗安全评价和监管体系，目前是半信息化。日常管理和监督检查内容比较单一，持续改进工作落实欠佳。

3.医疗安全管理与风险防范工作制度比较旧，没有与时俱进，新版制度还在修订中。

1.结合现有的预警处置办法，制作手册。

2.加大信息化力度，检查内容多元化，闭环管理，持续改进。

3.及时修订新制度，落实制度措施。

7

温岭市第五人民医院

1.院、科两级的医疗质量责任制近期已逐步建立，体现在科室上未落地。质控组织网络在建立中，实际管理有运行记录，监管比较单一主要是病历检查，分析与持续改进欠完善。

2.医疗安全管理与风险防范工作有制度及记录，但分析和持续改进欠缺。医疗纠纷隐患定期排查工作有待加强。全院职工的医疗安全意识和风险防范教育、培训不够全面。

3.科室指南学习无现场照片及学习文件。

4.有精神类药物的授权文件，但无授权日期，无相关考核记录。

5.部分制度需要完善如身份识别制度存在漏洞（无法避免身份错误）；部分核心制度的培训无签到表，交接班记录本内容欠规范，未体现持续改进，核心制度的监管缺少信息系统支持。

6.医疗不良事件的采集记录相对单一以护理不良事件为主；针对一例严重患者逃逸事件有分析与整改，但缺乏系统性的改进；针对医疗安全的评估评价不足；医疗安全信息化监管欠缺。

1.逐步完善院、科两级医疗质量管理的责任制。根据医院情况制定重点监管内容并落实闭环管理。

2.医疗安全管理与风险防范工作需建立持续改进的理念，并落实到位。针对医院收治病人的特殊性，制定工作计划，加强医疗纠纷隐患定期排查工作，并分析改进；加强对全院职工的医疗安全意识和风险防范意识培训，对可能存在的风险点、隐患点加强防范。

3.规范指南学习，临床诊疗方案的制定遵循指南规范。

4.规范特殊药品的考核及授权

5. 部分核心制度需要重新制定减少制度方面的缺陷；实际落实核心制度的督查常态化，日常的监管加强信息系统支持。

6.落实以患者为中心（根据专科医院的特点）和员工为中心的不良事件管理；提高医疗安全风险评估管理，推进信息化进程，提升管理人员系统分析与改进的能力。

8

台州骨伤医院

医疗安全评价和监管信息化体系未建立，无信息化管理系统。

建立医疗纠纷及医疗安全督导电子化系统软件框架，健全医疗安全评价和监管信息化体系，设置管理专员。

9

温岭东方医院

医疗安全评价和监管信息化体系未建立，无信息化管理系统。

建立医疗纠纷及医疗安全督导电子化系统软件框架，健全医疗安全评价和监管信息化体系，设置管理专员。