台湾同胞联谊会：

你们在温岭市政协十四届五次会议上提出的《关于进一步加强基本医疗保障基金监管的建议》（第20212802号）提案收悉。经研究，现答复如下：

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益。自我市医保局成立以来，在加强日常监管的同时开展了多项专项行动来整治我市医保领域的违法违规行为。日前，国务院颁发了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），已于5月1日实施，作为医保基金监管部门，我们也正积极宣传贯彻落实。你们在提案中提到的相关建议非常具有建设性意义，我们正着力实施并将竭力完善工作机制，以提升基金监管实效。

1、“互联网+监管”新模式专项治理定点医药机构。一是集中专门力量，全面排查全市定点医药机构。如2020年已实地检查693家次，定点零售药店检查率达100%，投诉举报查处率100%。其中开展掌上“钉钉”执法检查134家次，掌上执法检查率100%。二是联合市场监管局开展跨部门“双随机、一公开”检查，按照双随机检查中联合监管执法率≥5%的要求，已出动执法检查人员18人，共抽查监管11家次，检查结果公示11条，公示率100%。

2、网格化管控构建监管新格局。一是实行意外伤害网格化管理。积极开展意外伤害反欺诈专项行动，强化与定点医疗机构联动，充实网格稽核力量，全面落实市一院、台州骨伤医院等7家重点医院意外伤害住院一对一网格管控，强化意外伤害事前宣传、教育、警示。截止目前，网格员入院警示性宣教和意外伤害事实承诺书、法律法规告知书签订率完成100%，提前介入实地调查疑点人数2157人，拒赔249人。二是推行医药机构网格化管理。坚持全局联动、条块结合监管运行模式，将全市16个镇（街道）266家定点医药机构按照方便管理、地域相邻的原则划分成28个网格，定格、定员、定责、定任务，每季至少开展一次网格巡查检查，积极构建起全局人员都是“基金监督员、任务落实员、政策宣传员、工作服务员”的工作新格局。上半年共巡查检查266家定点医药机构，共发现轻微违规违约问题并及时提醒69家，对存在运营隐患等问题的现场告诫并责令限期整改36家，约谈定点医疗机构负责人3家。

3、开展定点医药机构自查自纠和专项整治行动。2020年，我局分别对全市公立医疗机构和全市定点医药机构开展自查自纠工作，追回基金600多万万元。2021年4-5月份，我局再次在全市范围内开展自查自纠工作，要求全市定点医药机构对照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医保基金监管手册》里面的相关内容，针对2020年1月1日至2021年4月30日期间执行医保政策情况进行自查自纠，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。下一阶段，我们将在认真配合做好上级飞行检查的同时，会同市卫健、公安等六个部门联合开展打击欺诈骗保的专项整治行动。

4、引入第三方力量开展专家病案点评。为切实了解、掌握定点医药机构的医保费用发生情况，打击定点医药机构降低住院指征把关、不合理检查、过度医疗等行为，我局曾于去年专门聘请上级医保专家对我市8家定点医疗机构的住院病案进行点评，其中重点检查医疗机构住院指征把关及三个不合理问题（不合理检查、不合理用药、不合理治疗）。抽取的96份病历中58份病历基本合理，其他38份病历其中2份病历存在不符合入院指征放宽入院治疗、1份病历存在符合出院条件未出院继续住院治疗、35份病历个别项目存在不合理用药、不合理检查及过度（重复）检查等问题，共涉及不合规医药费用4.88万元。我局在追回基金的同时召开相关定点医疗机构专家点评反馈会，对相关违规违约问题进行了通报，并要求医疗机构做进一步的整改。

5、警示约谈前移医保监管关口。经常性召开分别召开全市定点医药机构负责人集中约谈会、“履行服务协议 优化为民举措 防控基金风险”专题民主恳谈会等，介绍国家、省、市打击欺诈骗保专项行动、定点零售药店专项治理行动的严峻形势及我市基金监管的高压态势，通报国家、省、市打击欺诈骗保典型案例，要求各定点医药机构务必高度警醒，充分认识医保基金是群众的“救民钱”，是带电的“高压线”，任何欺诈骗保行为我市将坚决予以打击。从实施情况看，取得效果十分明显，我市各定点医药机构负责人和医保经办人员自警自醒意识明显增强，大多能从长远出发，以案为鉴，从严从实做好问题梳理并全面整改。

6、深化宣传教育。每年的4月份为国家打击欺诈骗保宣传月。自医保局成立以来，已连续3年开展较大规模的集中宣传活动。今年，为了更好地贯彻落实《条例》，我局采用灵活、生动多样、有针对性的宣传方式，让更多人了解《条例》，遵守《条例》，学会用《条例》来一起守护老百姓的“救命钱”。我们通过温岭电视台、温岭日报、掌上温岭、温岭新闻网、温岭103.6广播电台、温岭医保微信公众号、街头阅报栏线上线下多个途径，播放宣传片视频、动画，张贴宣传海报、宣传标语，设置普法专栏等方式开展全方面的宣传。其中，曝光典型案例2例，刊登报纸3篇，103.6广播160次，温岭新闻综合频道播放160次，户外大屏播放3600次，微信普法专栏推送7期，发放宣传海报1206份，发放宣传折页和问答手册各8810份，并在全市18个点位阅报栏张贴海报。同时，召开宣传贯彻《条例》新闻发布会，召开全市定点医药机构宣传贯彻《条例》工作会议，召开民营定点医药机构座谈会，并开展基金监管宣传进医院、进药店、进机关、进社区、进农村等“五进”现场宣传活动。

7、在定点医疗机构开展医保基金使用绩效评价。今年，台州市医疗保障局将我市列入医保基金精细化管理（绩效评价）试点单位，要求我局在两定机构绩效管理方面作出新探索。去年我市绩效评价工作已在温岭市中医院、温岭市第四人民医院、温岭市城北街道卫生院等3家机构先行试点，设置基金控费、基金提质、满意度共38个指标。今年，我们将继续深化细化这一试点，邀请社会中介机构开展医保基金使用绩效评价，落实相关科室、单位积极进行整改，以推进医保治理体系和治理能力现代化建设。

8、探索医保定点零售药店诚信店建设。今年，我局将在全市范围内已取得医保定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店推行医保诚信店建设。我们将结合医保日常协议管理、网格化管理、大数据分析、公共信用评价（参保人评价、媒体评价、同行评价）等内容，以百分计的形式，开展定点药店诚信店评选和通报惩诫制度。对平时医保工作做得好的药店，将予以通报表彰；对做得差的，将予以警示约谈，并与年底考核挂钩。

基本医疗保险是重大的民生工程。我们将不断强化基金监管，优化医保服务，努力为广大参保对象提供更加优质高效的医疗保障服务。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

联系科室：基金监管科       联系人：郑红波

联系电话： 0576-80610606   邮  编：317500

温岭市医疗保障局    

                               2021年7月7日