温岭市医疗保障局2022年工作要点

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入领会党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实国家、省、台州市医疗保障局工作会议精神和全市党代会、三级干部大会、“两会”精神，坚持以人民健康为中心，以推动高质量发展为主题，以数字化改革为引领，以改革创新为根本动力，不断开创医保事业发展新局面，为我市高质量建设共同富裕先行市贡献医保力量。

二、主要工作

（一）瞄准共同富裕，在制度体系健全上再下功夫

1.进一步推进医保省级统筹。加强与省医保局、台州市医保局沟通衔接，及时反馈系统运行中存在的问题，不断优化和完善“智慧医保”系统，提高系统运行稳定性和顺畅性，同时做好医保数据回流及应用工作，加快推进上线本地特色的医疗保障服务。根据《台州市人民政府办公室关于印发台州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》要求，积极抓好贯彻落实，有效推动基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统“六统一”。(责任科室：医保中心、综合业务科)

2.全力推进商业补充医疗保险。抓好统筹协调和督促指导，及时协调解决“台州利民保”推广过程中的问题，充分发挥商业医疗保险对基本医保的补充作用和解决因病致贫返贫中的减负功能，确保2023年投保率达50%以上。(责任科室：医保中心、综合业务科)

3.巩固拓展医保脱贫攻坚成果。构建困难群众主动发现、动态监测、信息共享、精准识别、梯次减负、保障抵底机制，加强与民政、残联等部门沟通衔接，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实“两个百分百”。做好医疗救助对象高额医疗费用协同化解工作，防止因病致贫、因病返贫。(责任科室：医保中心、综合业务科)

4.完善大病保险制度。落实将大病诊疗亟需、临床效果明确、治疗费用较高的部分诊疗项目逐步纳入大病保险支付范围，适度提高大病保障待遇水平。（责任科室：医保中心）

    5.高质量完成健康保障惠民行动。根据健康保障惠民行动实施情况，开展行动“回头看”，通过查缺补漏、补齐短板为目的，巩固工作成效。针对存在的问题，整改提升做好验收，并做好三年行动总结工作，确保高质量实现目标。（责任科室：综合业务科、医保中心）

6.大力推进全民参保计划。扩大宣传渠道，创新宣传方式，以通俗易懂、灵活多样的形式提高群众对参保政策的知晓度，调动群众参保缴费积极性，力争实现户籍参保率99.5%以上，争创台州前列。（责任科室：医保中心）

（二）坚持蹄急步稳，在重点领域改革上再求突破

7.打造医保数字化改革“硬核”成果。积极谋划“浙里慢病有保”项目二期建设方案，争取打造最佳应用，实现“一地创新、全省推广”。探索在“智慧医保”系统中建立综合服务平台，通过建立新的系统集成和业务协同模式，逐步丰富线下试点场景，为慢特病患者提供数据监测、视频问诊、在线续方、医保结算、药品配送、慢病随访等全周期服务，在更高层次上实现医保慢特病服务管理精细化。（责任科室：综合业务科）

8.持续深化医保支付改革。全面实施总额预算精细化管理，制定2022年职工医保和城乡医保总额预算方案。健全与定点医疗机构的协商谈判机制，确定2021年住院费用按照DRGs付费支出增长率和门诊按人头包干费用。深化DRGs支付方式改革，以2021年病例基础数据计算确定病种分组点数，合理分配预算基金。支持中医药传承创新发展，探索适合中医药服务的医保支付方式。深化门诊按人头包干付费改革，探索实施定点医药机构门诊（包括慢性病和特殊病种）总额预算管理，设置人头基金增长率、均次费用、人次人头比等多重指标，确保定点医药机构合理医疗费用增长得到保障，不合理医疗费用增长得到控制。(责任科室：综合业务科、医保中心)

9.常态化实施药品耗材集中带量采购。全面落实国家、省、台州市组织的药品耗材集中带量采购工作任务，密切关注中药饮片加成、公立医疗机构自行采购等政策调整落实情况，不断提升监测数据规范报送和分析使用能力，防范价格异动。(责任科室：基金监管科)

10.有序落实医疗服务价格改革。落实好医疗服务价格动态调整政策，做好医疗服务基础数据的测算和评估工作，不断理顺医疗服务比价关系，优化医疗服务价格结构。(责任科室：基金监管科)

（三）注重标本兼治，在基金安全管控上再使实劲

11.配强执法力量。坚持“一支队伍、两套机制、双重管理”原则，进一步理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，进一步明确行政监管与经办稽核的职责边界，确保监管和稽核人员配备和职能行使的独立，全力打造一支分工明确、协调配合、高效有序的基金监管队伍。(责任科室：基金监管科、风险防控中心)

12.深化网格监管。继续发挥全局干部职工监管能动性，实现定点医药机构监督检查全覆盖，将网格检查中发现问题的定点医药机构纳入重点监管对象，逐步实现定点医药机构信用层级分类管理，增强对定点医药机构的震慑力。(责任科室：基金监管科、风险防控中心)

13.创新基金监管手段。健全医保智能监控体系，推动“医保基金精密智控在线”全面落地应用，实现对医保基金全过程综合动态监管。细化基金绩效监管，完善绩效评价指标体系，将评价结果运用于医保基金分配方案制订和医保定点医药机构管理中，不断激发定点医药机构规范医疗服务行为、控制医疗成本的内生动力。(责任科室：基金监管科、风险防控中心)

14.保持打击欺诈骗保高压态势。按照上级医保部门统一部署，加强部门联动，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”三假问题，深入开展专项整治。高质量开展打击欺诈骗保宣传活动，强化以案说法，坚持警钟长鸣，浓厚“医保基金为人民，基金安全人人护”的社会氛围。(责任科室：基金监管科、风险防控中心)

（四）围绕高效便捷，在服务体系优化上再做文章

15.构建市镇村三级医保经办服务体系。推动医保高频事项服务向基层下沉，构建“以市医疗保障服务中心为核心、镇（街道）便民服务中心为枢纽、村（社区）便民服务中心为节点”的三级医保经办服务体系，同时深入挖掘银行、邮政受理业务的潜力，让参保群众在家门口就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务，全力打造10分钟医保服务圈。(责任科室：医保中心)

16.提升医保政务服务能力。针对关系转移、转诊备案、异地安置等医保高频服务事项，精心制作医保业务经办流程，不断提高“网上办”“掌上办”办结率。完善异地就医结算制度，进一步扩大异地就医直接结算范围。全面推进应用医保电子凭证，提高月结算率至40%以上。(责任科室：医保中心)

17.加强经办窗口行风建设。全面实施医保政务服务“好差评”制度，发挥“跑速窗”引领作用，打造办理更便利、沟通更有效、体验更舒适的新型模式。加大“全能手”培养力度，通过轮岗实操学习、专题讲解、交流探讨等形式，不断提升窗口经办服务水平。(责任科室：医保中心)

（六）突出党建引领，在清廉机关建设上再花力气

18.深化理论武装葆初心。坚持读原著、学原文、悟原理，深学笃行习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决贯彻落实习近平总书记对医保工作的重要讲话和指示批示精神，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚定不移做“两个确立”的忠实拥护者、“两个维护”的示范引领者。(责任科室：机关党支部、各科室及中心)

19.深化党建引领固堡垒。坚决扛起党建主体责任，把加强党的全面领导贯穿于医疗保障工作始终，在服务大局中坚守医保部门职责定位。打造优质特色党建品牌，不断提升党组织创造力、凝聚力和战斗力，推动党建工作与业务工作深度融合、相互促进。守牢医保领域意识形态主阵地，防范和化解医保领域意识形态风险。严肃党内政治生活，规范落实“三会一课”、谈心谈话、组织生活会等制度。加强医疗保障领域统一战线建设，构建医保统战大格局。(责任科室：机关党支部、各科室及中心)

20.深化廉政建设扬正气。严格落实党风廉政建设主体责任和“一岗双责”，推进“知责、履责、问责”有效融合，不断强化守土有责、守土尽责的政治自觉性。坚持民主集中制，健全“三重一大”决策和监督机制，严格落实“一把手”五不直接分管和末位表态制度。落实好廉政风险排查和防范化解三张清单，精准运用监督执纪“第一种形态”，注重抓早抓小、防微杜渐。健全“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保内控制度体系，加强重点领域、重点岗位、重点人员监管，同时强化以案示纪、以案示法，确保医保基金与医保队伍“双安全”。贯彻落实中央八项规定精神及其实施细则精神，坚决整治医保领域不正之风和腐败问题，构建“亲”而有度、“清”而有为的新型政商关系。(责任科室：机关党支部、各科室及中心)

21.深化作风建设聚合力。以“医保论坛”为载体，开展主题突出、特色鲜明、形式多样的学习培训活动，力促干部队伍综合素质和业务能力全面提升。常态化开展“三服务”活动，紧盯群众“急难愁盼”问题，深入定点医药机构和参保群众访民情、听民意，面对面解决问题，实打实破解难题，努力树立医保部门新形象。突出实干实绩实效导向，优化岗位配置，激发队伍活力，全方位重塑打造一支善谋事、敢担事、干实事、会共事、不出事的“五事型”医保铁军。(责任科室：机关党支部、各科室及中心)