第一章  总  则

为进一步深化县域医共体医保支付方式改革，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，提高医疗保险基金使用绩效，根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《台州市县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革指导意见》（台医保发〔2019〕42号）、《温岭市推进县域医共体医保支付方式改革实施细则》（温医保发〔2019〕55号）和《温岭市医疗卫生服务共同体建设实施方案》（温市委办发〔2018〕24号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

第一条  总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实市委、市政府“健康温岭”和医共体建设政策部署，按照“三医联动” “六医统筹”的要求，建立县域医共体门诊医保费用结合家庭医生签约按人头付费改革制度（以下简称门诊按人头付费），促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进。推动医防融合，深化城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，加强高血压、糖尿病(以下简称“两病”)参保人健康教育和健康管理，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险，维护医保制度可持续稳健运行。

第二条  基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗质量和医疗保险基金使用绩效。

（二）坚持总额预算管理与人头定额标准相结合原则。全面实施总额预算管理下的门诊按人头付费医保支付方式，综合考虑基金收支、参保人数、重大政策调整等因素，合理确定医共体门诊人头定额标准。

（三）坚持约束与激励并重原则。建立健全考核办法和激励机制，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任。坚持政策连续性和可预期，充分体现正向激励，引导医共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现“控基金”和“提质量”双目标。

第二章  实施范围和内容

第三条  实施范围

在温岭市内的所有医共体实施门诊按人头付费，适用于我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称职工医保和城乡医保参保人员）。一个医保结算年度内，参保人员发生的符合医保规定的市内及市外普通门（急）诊医疗费用统一纳入医共体门诊按人头付费结算范围。

第四条  实施内容

（一）定额标准

1.职工医保门诊人头定额标准是指平均每人头门诊医保基金支出的核定金额，包括统筹基金、当年个人账户、公务员补助基金。

2.城乡医保门诊人头定额标准是指平均每人头门诊统筹基金支出的核定金额。

3.根据《温岭市推进县域医共体医保支付方式改革实施细则》（温医保发〔2019〕55号）文件，在总额预算管理下确定当年度门诊医保基金预算总额，结合医保政策调整、参保人数和医疗服务数量、质量、能力等因素，每年在与医共体协商谈判的基础上，市基本医疗保险管理委员会研究确定当年度各险种门诊人头定额标准。当年度门诊人头定额标准一经确定，原则上不再调整。

4.2021年职工医保门诊人头定额标准为2200元/人。

5.2021年城乡医保门诊人头定额标准为240元/人。

（二）人头划分

1.城乡医保人头划分时，优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，按户籍所在地或居住证所在地进行划分。

2.职工医保所有参保人的门诊医疗费用统一由温岭市内所有医共体共同包干，人头不具体划分到各医共体。

3.参保人可以自主选择定点医药机构就诊购药。

第三章  结算办法

第五条  门诊按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算和决算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，进行全年包干金额核定、日常支付、年终清算和决算，决算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用，其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。

第六条  总额预算

（一）职工医保门诊预算总额为当年度职工医保参保人数乘以定额标准，职工医保参保人数以当年度平均每月待遇享受人数为准；城乡医保门诊预算总额为当年度城乡医保参保人数乘以定额标准，城乡医保参保人数以当年度缴费人数为准，签约参保人数以当年年底有效签约人数为准，非签约参保人数为城乡医保参保人数减去签约参保人数。

（二）城乡医保“两病”签约参保人（签约时已办理高血压、糖尿病特殊病种门诊的参保人除外，下同）单独统计，其他城乡医保签约参保人和非签约参保人按年龄分为0-100岁（当年年份与参保人出生年份的差值作为岁数，100周岁以上均并入100岁计算）共101段统计。统计每年龄段签约人头门诊合规费用定额标准和人头数时均不包含“两病”签约参保人，统计合规费用均不包含基金支出为零的单据。

1.“两病”签约人头合规费用定额标准=当年“两病”签约人头门诊医保合规费用/人头数×城乡医保门诊调整系数

2.每年龄段签约人头合规费用定额标准=该年龄段当年所有签约人头门诊医保合规费用/人头数×城乡医保门诊调整系数

3.每年龄段非签约人头合规费用定额标准=该年龄段当年所有非签约人头门诊医保合规费用/人头数×城乡医保门诊调整系数

4.城乡医保门诊调整系数=城乡医保门诊当年预算总额/城乡医保门诊当年医保基金实际支出

5.医共体的城乡医保门诊合规费用预算总额=该医共体内“两病”签约参保人数ד两病”签约人头合规费用定额标准+∑（该医共体内年龄段城乡医保签约参保人数×对应年龄段签约人头合规费用定额标准+该医共体内年龄段城乡医保非签约参保人数×对应年龄段非签约人头合规费用定额标准）

第七条  按月支付

医共体门诊医保基金实行按项目付费方式月拨付，拨付比例为90%，余额部分于年终一并清算。医共体医保基金统一拨付到医共体牵头单位。

第八条  年终清算

医保年度结束后4个月内，完成对医共体上年度的考核和清算工作。城乡医保非签约参保人员当年度在另一医共体门诊医保报销金额超过当年度最高支付限额一半金额的，清算时根据实际情况将人头调整至该医共体。医共体对清算额存有异议的，须在医保经办机构告知清算额后15日内提出。年度清算额大于零时，按照“结余适当留用”规则计算；年度清算额小于零时，按照“超支合理分担”规则计算。

（一）职工医保年度清算时，历年个人账户支出按实结算，以下涉及清算金额均不包含历年个帐。

职工医保年度清算额=当年度职工医保门诊预算总额-当年度职工医保参保人发生的符合医保规定的门诊医保报销金额

（二）各医共体分别计算职工医保门诊清算额，涉及人头均指就医人头，同一参保人在医共体牵头单位及不同成员单位就诊计一人头，统计医共体当年职工医保实际门诊医保基金支出和人头基金支出时均不包含当年新增大型设备合理费用，但计入下一年度人头基金支出基数。

1.医共体职工医保年度清算额=（当年医共体职工医保门诊基准人头基金支出-当年医共体职工医保实际门诊人头基金支出）×当年医共体职工医保门诊人头数

2.当年医共体职工医保门诊基准人头基金支出=该医共体职工医保门诊人头基金支出基数×（1+当年职工医保门诊基准人头基金支出增长率）

3.2021年医共体职工医保门诊人头基金支出基数见下表：

以后每年根据上一年度职工医保门诊人头基金支出实际数进行调整：

上年度职工医保门诊人头基金支出实际数大于上年度医共体职工医保门诊基准人头基金支出时，当年度医共体职工医保门诊人头基金支出基数=上年度医共体职工医保门诊人头基金支出基数+（上年度职工医保门诊人头基金支出实际数-上年度医共体职工医保门诊基准人头基金支出）×15%

上年度职工医保门诊人头基金支出实际数小于等于上年度医共体职工医保门诊基准人头基金支出时，当年度医共体职工医保门诊人头基金支出基数和上年度一致。

4.医共体职工医保门诊人头基金支出=该医共体职工医保门诊医保基金支出/医共体职工医保门诊人头数

5.当年职工医保门诊基准人头基金支出增长率=[（职工医保年度清算额+所有医共体当年度职工医保实际门诊医保基金支出）/∑（上年度医共体职工医保门诊人头基金支出×当年该医共体职工医保门诊人头数）-1]×100%

（三）医共体城乡医保年度清算额=（当年度医共体城乡医保门诊合规费用预算总额-当年度医共体所属城乡医保参保人发生的实际医保合规费用总额）×城乡医保门诊基金支出权重比

城乡医保门诊基金支出权重比=全市所有城乡医保参保人门诊医保基金支出总额/全市所有城乡医保参保人门诊医保合规费用总额

（四）医共体职工医保实际门诊人头基金支出未超过基准人头基金支出或者医共体所属城乡医保参保人发生的实际医保合规费用总额未超过门诊合规费用预算总额的，按以下规定采用分段累计的方法计算，职工医保按当年医共体门诊人头数支付，城乡医保按城乡医保门诊基金支出权重比给予支付：

在职工医保基准人头基金支出或者城乡医保合规费用预算总额的95%-100%（含100%）之间的部分，按差额部分的85%予医共体留用；在职工医保基准人头基金支出或者城乡医保合规费用预算总额的90%-95%（含95%）之间的部分，按差额部分的95%予医共体留用；低于职工医保基准人头基金支出或者城乡医保合规费用预算总额90%（含90%）的部分，按差额部分的100%予医共体留用；

（五）医共体职工医保实际门诊人头基金支出超过基准人头基金支出或者医共体所属城乡医保参保人发生的实际医保合规费用总额超过门诊合规费用预算总额的，超过部分按以下规定采用分段累计的方法计算，职工医保按当年度医共体门诊人头数支付，城乡医保按城乡医保门诊基金支出权重比给予支付：

超过职工医保基准人头基金支出或者城乡医保合规费用预算总额5%以下的部分，超过部分的15%由医保基金分担；超过职工医保基准人头基金支出或者城乡医保合规费用预算总额5%-10%（含5%）之间的部分，超过部分的5%由医保基金分担；超过职工医保基准人头基金支出或者城乡医保合规费用预算总额10%（含10%）以上的部分，超过部分医保基金不分担。

第九条  年终决算

职工医保和城乡医保单独核算。

（一）医共体年度清算有结余：

医共体年度决算额=医共体当年度实际门诊应拨付金额+留用金额-日常违规扣款费用-考核扣款

（二）医共体年度清算有超支：

医共体年度决算额=医共体当年度实际门诊应拨付金额-分担金额-日常违规扣款费用-考核扣款

第四章  考核指标

第十条  合理确定考核指标，引导医共体主动控制医疗成本，规范诊疗行为，调动基层医务人员工作积极性，激励医共体提供优质的医疗服务。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平。考核指标综合考虑以下几项因素：

（一）基层费用情况指标

本医共体基层医疗机构人次人头比（实际门诊就诊人次与本医共体城乡医保参保人数或全市职工医保参保人数的比值）总增长幅度每超过医共体牵头医院五个百分点（四舍五入取整数，下同），医共体结余留用比例上浮一个百分点，超支分担比例下浮一个百分点；本医共体基层医疗机构人次人头比总增长幅度每低于医共体牵头医院五个百分点，医共体结余留用比例下浮一个百分点，超支分担比例上浮一个百分点。

（二）门诊费用管理指标

本医共体检查费和化验费费用（当年度新增大型设备合理费用除外）占门诊总费用比例较上一年度每下降两个百分点，医共体结余留用比例上浮一个百分点，超支分担比例下浮一个百分点；每增加两个百分点，医共体结余留用比例下浮一个百分点，超支分担比例上浮一个百分点。

（三）签约“两病”参保人管理指标

 各医共体城乡医保签约“两病”参保人住院率（城乡医保签约“两病”参保人当年度住院次数与签约“两病”参保人数的比值）从低到高进行排名，第一名医共体结余留用比例上浮两个百分点，超支分担比例下浮两个百分点，排名每下降一名，结余留用比例下浮一个百分点，超支分担比例上浮一个百分点。

第十一条  基层费用情况指标、门诊费用管理指标、签约“两病”参保人管理指标三项指标上浮或者下浮的幅度分别不超过三个百分点。

第五章  保障措施

第十二条  加强组织领导

门诊按人头付费改革工作涉及面广、专业性强，是一项重大的医保支付方式改革。医疗保障、财政、人力社保、卫生健康、市场监督管理等部门组成的温岭市县域医共体医保支付方式改革工作小组需按照温岭市医疗保障局等5部门出台的《温岭市推进县域医共体医保支付方式改革实施细则》（温医保发〔2019〕55号）文件精神，明确分工、落实责任。医保年度内如有医保政策重大调整等情况，医共体可申请调整人头定额标准及相关考核指标，由温岭市基本医疗保险管理委员会根据考核及实际情况研究确定调整方案。

第十三条  压实工作责任

医疗保障部门要牵头组织实施门诊按人头付费改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体推进门诊按人头付费改革工作。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法；完善财务管理、成本管理、质量管理，加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍建设；加强对其包干参保人员就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

第十四条  建立审核协调机制

成立门诊按人头付费支付方式改革办公室，由医保经办人员和医共体专业人员共同组成，审核医共体和非医共体定点医药机构门诊医疗费用，对各种过度诊疗（如重复检查、无明确适应症的检查、用药、手术等）产生的费用拒绝支付。审核发现的不合理医保费用和理由应及时通报至相应定点医药机构，确认后年终清算时予以扣除该笔费用，且该笔费用不计入医共体年终清算范围。如门诊医保费用审核有争议，双方协商无果，可以提请温岭市基本医疗保险管理委员会办公室聘请相关专家复核审定。

第十五条  强化监督管理

县域各医疗机构不得因患者所属医共体辖区不同而区别对待。县域医共体各成员单位在诊疗过程中，应对所有就诊患者一视同仁，规范施治，方便群众就医，减轻患者就医负担，减少医保基金不合理支出。强化监督管理，医共体牵头医院应针对包干费用建立相应的审查机制，并协助医疗保障部门对医共体成员单位开展日常稽核检查。医共体不得推诿病人、常用药开外配处方或者故意降低服务标准，若出现上述情形，每查实一例，年度清算时职工医保门诊人头基金支出基数下调0.2个百分点。

第十六条  及时开展改革评估

及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行评估，及时发现改革中存在的问题并予以完善。不断总结适合本地区的经验做法，探索通过医保信息化手段建立健全监管体系。

第十七条  广泛宣传引导

加强与新闻媒体的沟通，主动宣传门诊按人头付费改革取得的进展及成效，及时回应社会关切，为进一步深化门诊按人头付费改革营造良好的舆论氛围和社会环境。加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果。坚持正确的舆论导向，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策，充分调动各方参与门诊按人头付费改革的积极性、主动性和创造性，不断提高医疗保障水平，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

第六章  其  他

第十八条  本实施方案自2021年1月1日起实施。《温岭市县域医共体门诊医保费用结合家庭医生签约按人头付费改革实施方案》（温医保委发﹝2019﹞1号）同时废止。

第十九条  本实施方案由市基本医疗保险管理委员会办公室负责解释。

温岭市基本医疗保险管理委员会

2021年6月17日