局机关各科室、中心：

现将《构建温岭市因病致贫返贫防范长效机制实施方案》印发给你们，请结合实际，认真落实。

温岭市医疗保障局

                           2022年11月18日

构建温岭市因病致贫返贫防范长效机制

实施方案

根据《浙江省高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025）年》《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）和《台州市医疗保障局等15部门关于印发台州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案的通知》（台医保联发〔2022〕17号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习把握落实党的二十大精神，深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于扎实推动共同富裕重大战略部署，坚持以人民为中心，尽力而为、量力而行，加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，减轻困难群众看病就医后顾之忧，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感和认同感。

二、主要目标

构建因病致贫返贫防范长效机制，健全主动发现、精准识别、多层次医疗保障梯次减负和保障兜底闭环管理机制，实现从群众申报到主动发现、从扶贫救助到减贫防贫、从政府单一救助到社会多元帮扶“三个转变”。到2025年，因病致贫返贫防范长效机制更加完善，三重制度综合保障与惠民型商业补充医疗保险、慈善救助等协同发展、有效衔接，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的共富型多层次医疗保障体系。2022年底资助困难群众参加基本医疗保险率达到100％，符合条件的因病困难群众基本生活保障率达到100%，困难群众医疗费用综合保障率达到85%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内、高额医疗费用动态清零化解率达到100%。到2025年困难群众医疗费用综合保障率提高到90%以上，医疗费用个人负担率下降到10%以内。

三、主要任务

（一）健全主动发现机制

 1.建立智能纠错机制。加强对困难群众资助参保和救助状态的监测，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断。（医保中心）

2.健全病贫预警机制。和民政紧密合作，依托医保数据，健全因病致贫和因病返贫预警机制。充分发挥家境调查员和村居社区妇女儿童主任等人员作用，重点监测困难群众、因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫重病患者以及其他因病致贫返贫风险潜在对象。（医保中心）

3.促进数据共享应用。医保部门于每月月初将上月经基本医保、大病保险保障后个人负担医疗费用累计5万元以上或医疗费用30万元以上的参保人员信息推送给民政部门进行核查。民政部门按照认定一例推送一例的原则，及时将因病纳入低保、低边的支出型困难人员推送给医保部门。（医保中心）

（二）健全精准识别机制

4.规范诊疗服务行为。建立提前介入、自动标识、精准预警机制，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认。深化医药服务供给侧改革，推动优质资源扩容和均衡布局、健全医疗机构功能定位、规范诊疗行为，实施医保差别化支付政策、双向转诊服务等联动协同，促进分级诊疗。（综合业务科、基金监管科）

5.构建医保防贫地图。构建省医保立体防贫地图，动态呈现重点监测对象分布情况，精准排摸高频高额药品耗材和诊疗项目，多维度分析高发疾病走势。实时掌控参保人员就诊情况和费用结构等信息，提升基金支出的综合预警能力。开展重点监测对象医疗负担常态化智能排查，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率、医疗费用个人负担率等指标参数。（综合业务科）

（三）健全梯次减负机制

6.完善多重保障制度。巩固三重制度综合保障，促进与其他补充医疗保险、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、临时救助、优抚援助、其他帮扶及慈善救助等协同发展、有序衔接。（综合业务科）

7.做实资助参保工作。根据属地管理原则，按规定全面落实城乡居民基本医疗保险、大病保险和惠民型商业补充医疗保险的个人缴费部分财政资助政策，强化基本医保主体保障功能。（综合业务科、医保中心）

8.巩固大病保险待遇。持续做好大病保险保障政策倾斜，一个医保结算年度内困难群众的大病保险起付标准为普通参保人员的50%，政策范围内医疗费用报销比例达到85%。（综合业务科、医保中心）

9.提升医疗救助水平。困难群众认定当月资助参保，次月起享受医疗救助待遇，在定点医疗机构就诊发生的政策范围内医疗费用，扣除基本医保、大病保险、其他补充医疗保险等支付后的个人负担部分纳入医疗救助范围，门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年10万元，其中门诊年度救助限额为每人每年2万元。困难群众政策范围内门诊和住院医疗费用同比例救助，其中一类人员给予全额救助；二类对象救助比例为80%；三类对象救助比例为70%；因病纳入低保、低边的支出型困难人员按相应比例救助；四类对象救助比例为60%。新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，医疗救助待遇追溯期为认定前6个月（含认定当月）政策范围内医疗费用纳入医疗救助范围。以上各类救助情形均不设起付线。（综合业务科、医保中心）

10.完善补充医疗保险。扩大惠民型商业补充医疗保险投保覆盖面，鼓励在高额医疗费用保障、困难群众高额费用化解方面适当倾斜，医疗救助对象均由财政全额资助参保。协同推进低收入农户政策性补充保险，完善资助困难群众参保政策，规范资金来源和补助标准。（综合业务科）

（四）健全保障兜底机制

11.增强保障兜底功能。建立多方联动机制，形成合力，共同做好因病致贫返贫防范工作。整合医保、民政、残联、妇联、慈善、扶贫办、红十字会、镇街道等各方资源，多部门协同化解高额医疗费用负担问题，强化综合保障兜底机制。低收入农户政策性补充保险中，二次补助中设置兜底条款，化解自付5万元以上高额费用。支持社会力量参与大病救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目。（综合业务科）

（五）提升就医服务监管水平

12.创新就医服务举措。依托浙江省医疗保障信息平台，持续深化医保服务“最便捷地市”建设，打通群众医保服务最后一公里。探索将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。（医保中心、综合业务科）

13.加大基金监管力度。创新完善医保协议管理，探索将困难群众自费费用最高占比纳入协议管理范围。继续保持医保基金监管高压态势，建立和完善医保费用智能审核系统，完善举报奖励机制。加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等违法违规行为打击力度。定点医药机构或参保人员有涉及困难群众就医购药发生的涉嫌骗取医疗保障基金支出的，由有关部门依法查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（基金监管科、医保中心）

（六）强化多跨协同场景应用

14.推进数字赋能救助。依托省级“浙里医保”应用，以“浙里病贫共济”为载体建设的医保立体防贫地图、病贫保障画像等功能模块，实现医疗负担一站采集、监测对象一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。（综合业务科)

四、保障措施

（一）强化组织领导。各科室、中心要进一步提高政治站位，压实主体责任，确保政策落地、待遇落实。落实医疗保障待遇清单制度，切实规范保障范围，明确目标任务，确保长效机制可持续发展。

（二）强化部门协同。建立健全多部门联动协作机制，加强跨部门制度衔接及经办服务统筹协调。因病致贫返贫防范工作是一项系统性工作，医保负责牵头并综合协调，按照《台州市医疗保障局等15部门关于印发台州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案的通知》加强与民政、卫健等相关部门的主动对接。

（三）强化评估考核。采用大数据监测、第三方满意度调查等方式，开展工作综合评价，并将困难群众个人负担率等指标纳入定点医疗机构考核。

本实施方案自2022年1月1日起实施。