2021年，我局紧紧围绕市委、市政府工作重心，以建设法治、高效、服务型政府为目标，以维护好、保障好广大医保参保人员的合法权益为着落点，通过建章立制，强化队伍，规范执法等举措，行政执法工作取得了一定的成效。现对照《温岭市行政执法统计年报制度》，将本年度工作总结如下：

一、行政执法工作实施有计划有组织

我局高度重视行政执法规范化工作，全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度。按标准配置执法记录仪等设备，在开展打击欺诈骗保专项治理行动中，坚持做到检查执法全过程记录，确保执法程序公平、合法、高效。实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，目前，我局有行政执法证的共有28人，持证率90%以上，在行政执法证管理系统、行政执法信息公示平台上录入有关执法人员信息及执法情况并进行公示。完善规范性文件制定程序，落实合法性审查、集体讨论决定等制度。严格按照《浙江省重大行政决策程序规定》，将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等作为重大行政决策的必经程序，实现重大行政决策合法性审查100%覆盖。

二、行政执法规范化工作持续深入推进

一是充实专业稽核力量。将“双随机、一公开”作为监管的基本手段和方式，取代日常监管原有的巡查制和随意检查，形成常态化管理机制。通过建章立制，强化队伍，规范执法等举措，积极推进行政执法数字化转型、构建“互联网+监管”新模式。今年共警示约谈定点医药机构17家、暂停服务协议19家、告诫并限期整改28家，移交公安线索5起，医保医师扣分3人，追回医保基金558.59万元。同时积极开展“双随机、一公开”联合进点检查、掌上“浙政钉”执法等为重点的专项行动。今年分别联合卫健部门、市场监管部门对辖区内定点医疗机构开展“双随机、一公开”专项检查2次，共检查定点医疗机构7家，出动执法人员14人次。

二是建立工作专班。建立医保、公安、司法、财政、卫健、市场监管等多跨协同执法工作机制，建立工作专班，联合多部门出台《温岭市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，积极依托各部门现有信息系统，推进信息交换共享和互联互通，完善线索移交、案件会商、联合督查、情况通报等工作制度。广泛收集线索，聚焦重点对象和场所，推进医保基金全要素、全过程监管，着力实现医保基金监管法制化、专业化、规范化、常态化。今年10月份与市公安局交警队针对交通事故意外伤害进行数据比对，移交5起涉嫌骗保线索。借力卫健专业优势，今年联合卫健部门共执法18家医疗机构，出动执法人员69人次，委托专家抽取病案审查204份，上门随访参保人员93人次，对2家具有基金安全隐患的定点医药机构予以当场告诫和限期整改，强化对定点医药机构的震慑作用。     

三是推行网格化管理。坚持全局联动、条块结合监管运行模式，将全市16个镇（街道）266家定点医药机构按照方便管理、地域相邻的原则划分成28个网格，定格、定员、定责、定任务，要求网格员每季至少开展一次网格巡查检查，积极构建起全局人员都是“基金监督员、任务落实员、政策宣传员、工作服务员”的工作新格局。上半年共巡查检查266家定点医药机构，实现监督检查全覆盖。积极开展意外伤害反欺诈专项行动，印制发放以警示案例、法律责任为主要内容的《温岭市基本医疗意外伤害保险反欺诈警示录》2万份，制作通俗易懂的方言版《警示案例教育片》并在全市各定点医疗机构不间断滚动播放。切实强化与定点医疗机构联动，充实网格稽核力量至22名，全面落实辖区内温岭市第一人民医院、台州骨伤医院等7家重点医院意外伤害住院一对一网格管控，强化意外伤害事前宣传、教育、警示。签订意外伤害事实承诺书、法律法规告知书，对疑点案件提前介入调查。

三、法制宣传培训更加深入多样

通过广泛宣传宪法、民法典、基金监管等法律法规，深化打击欺诈骗保高压态势。以4月份集中开展“宣传贯彻《条例》 加强医保基金监管”宣传月活动为契机，组织一次新闻发布会、一次定点医药机构全员培训会、一次民营医疗机构警示约谈会、媒介多载体宣传、五进现场宣传等活动，其中在温岭新闻综合频道播放宣传动画160次、温岭103.6广播固定点位宣传160次、设置全市阅报栏宣传点位18个、户外大屏动态播放3600次、微信普法专栏推送7期、定点医疗机构做到不间断滚动播放；五进现场深入我市各社区及定点医疗机构，共发放宣传海报1206份、宣传折页和问答手册各8810份。同时，在医保政策进农村文化礼堂宣讲中贯彻《条例》宣传，今年共宣讲33场，参与1715人。在全市掀起学习宣传条例热潮，全面推进宣传贯彻医疗保障基金法律法规与相关政策规定。

四、行政执法监督工作有效落实

我局建立起重大具体行政行为报备案、公示制度，规定行政处罚决定除了按规定向法制办报备案外，同时规定处罚决定书要在市政府信息公开网、浙江政务服务网上进行公开。因我局对全市医保两定机构的管理方式主要以协议管理、协议处罚为主，今年暂无行政处罚案卷。

温岭市医疗保障局

2022年1月6日