组织管理和制度建设（8分）

成立主要领导任组长的总额预算下医保支付方式改革工作领导小组,出台控费办法和医保绩效考核配套办法,明确职责。医共体需出台支付方式改革内部分配办法。

未成立领导小组扣1分,未出台控费办法扣1分,未出台医保绩效考核配套办法（包括医共体内部分配办法）扣2分。

4

设立医保工作机构，配备专职医保工作人员，并配合医保部门做好医保相关工作，及时上报有关材料和报表。

未设立医保工作机构扣1分，未配备专职的医保工作人员扣1分，未配合医保部门做好相关工作或未及时上报的每次扣0.5分。

4

费用

指标

（18分）

医保基金支出年增长率

全年同比增长率按从低到高排名赋分，第一名得9分，名次每下降一位，依次减0.3分，所有负增长医疗机构均并列第一。

9

医保基金使用绩效

评价结果90分以上（含）为优，得5分；80（含）-90分为良，得4分；70（含）-80分为合格，得3分；60（含）-70分为基本合格，得2分；60分以下为不合格，得0分。

5

费用

指标

（18分）

医保政策范围外费用比例（自费费用）

医保政策范围外费用比例原则上控制在15%以内，每超过1个百分点扣1分。

4

服务

管理

（26分）

DRGS管理

疾病诊断低码高编、分解住院、住院期间要求参保病人自费外购耗材、常用药品的，每查实1例扣0.5分。

10

医疗服务行为

出现“体检式入院”“降低标准入院”“拒收住院病人”等违规现象的 ,每查实一例(项)扣0.2分。

6

困难群众医疗服务保障

出现住院发生的政策范围之外的不合理、不规范的自费医疗费用，每查实一例，扣0.2分。未按台医保联发﹝2020﹞13号文件规范做好困难群众医疗服务、转诊工作的，每查实一例，扣0.2分。

5

负面影响

出现参保人员信访经查实是医疗机构过错的、公开推诿病人、因不当行为被媒体曝光及造成其他重大负面影响的，每例扣1分。

5

信息化管理

（15分）

医保信息系统市级集中

未按规定时间节点完成医保信息系统市级集中接口改造的，扣2分。

2

医疗保障信息业务编码标准

贯彻落实医疗保障信息业务编码标准。未按照时间节点完成贯标各项任务的，每项扣0.2分。未及时做好医保医师、医保护士编码全量维护及动态维护工作的，每项扣0.2分。

3

医保电子凭证结算率

医保电子凭证年度结算率达到20%得5分，结算率在15%（含15%）-20%之间的，每下降1%扣0.2分，结算率在10%（含10%）-15%之间的，每下降1%扣0.4分，结算率低于10%的不得分。结算率超过20%的，每上升1%增加0.2分，医疗机构年度结算总笔数少于5000笔的不加分。

5

网络与信息安全事件

发生一般安全事件，仅对医保局业务活动或群众利益造成较小影响或危害，不影响全市社会稳定和社会公共利益，扣1-2分；发生重大安全事件，对医保局业务活动、群众利益有较为严重的影响或危害，或者对全市社会稳定、社会公共利益造成一定影响或危害的，扣3-5分。

5

协议

管理

（23分）

认真校验参保人医保凭证。

每发现一例未校验医保凭证扣0.5分。

3

参保人因行动不便等原因确需他人代配药的，做好登记备案工作。

每发现一例代配药未登记或登记信息不全扣0.5分、登记不实的扣1分。

3

认真询问病史，合理诊疗，确保诊疗、配药与疾病相适应。

不得配取与参保人员疾病无关的药物，每发现一例，扣0.5分。

4

提供超出基本医疗保险支付范围或医保支付标准的医疗服务，需由参保人个人承担费用或承担部分费用时，必须事前告知并征得参保人员或其家属书面同意。

每发现一例未告知或者将合规费用转为自费费用的扣0.5分。

4

按照卫健部门病历书写规范，对门诊及住院病历进行规范、清晰、准确、真实、完整记录，并与实际发生的医疗费用相符。

每发现一例病历未记录或者记录不规范扣0.5分。

3

做好本单位人员的医保政策和医保协议培训工作。

无政策培训台账扣1分，无协议培训台账扣1分，丢失《定点医疗机构服务协议》的扣1分，每发现一例错误执行医保政策或者将医保政策错误解读给参保人的，扣0.5分。

4

在单位显要位置悬挂定点医院标牌并设置“基本医疗保险政策宣传栏”及举报箱，公布基本医疗保险监督举报电话和主要政策规定。

每缺一项扣0.5分，不及时更新内容扣0.5分。

2

违规

指标

（10分）

遵守国家法律、法规，遵守市政府、市医保局、市卫健局、市市场监管局等部门颁布的规定和管理办法。

被医保、卫健、市场监管等相关部门处罚，视情节轻重每例扣1-5分。

10

加分项

医保相关创新工作加分

被确定并承担国家级、省级、台州市级试点工作成效明显的，分别加10分、5分、2分。国家医保局和省医保局召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加5分；台州市医保局召开现场会或发文推广的创新性项目，每项加2分。承担省级“揭榜挂帅”项目，配合积极成效明显的，加2分。

/

合   计

100

备注

1. 本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数据，不分医保险种，数据四舍五入后保留两位小数。

2. 医保基金支出年增长率：当年度基金支出与上年度同口径基金支出的差占上年度基金支出的比率。基金支出由职工医保基金支出和城乡医保基金支出两部分组成。基金支出不包含大病保险基金支出、门诊特殊病种费用支出、历年个人账户支出。

3. 医保基金使用绩效按照《温岭市医疗保障局关于开展2020年医疗保障基金使用绩效评价工作的通知》（温医保发〔2021〕9号）文件。

4.医保电子凭证结算率考核不包含2021年1-3月数据。

1

认真校验参保人医保凭证。

每发现一例未校验医保凭证扣1分。

10

2

参保人因行动不便等原因确需他人代配药的，做好登记备案工作。

每发现一例代配药未登记或登记信息不全扣1分、登记不实的扣2分。

10

3

认真核查病历和医保诊疗信息，确保诊疗、配药正确。

不得配取与参保人员疾病无关的药物，每发现一例，扣回就诊发生的医疗费用，并扣1分。

10

4

为参保人提供便捷、合理的诊疗及配药服务。

蓄意分解费用，无正当理由不一次性提供诊疗及配药服务，每发现一例，扣2分；无正当理由拒绝为参保人提供医保服务或拒绝为参保人员提供外配处方服务，每发现一例扣2分。

10

5

提供超出基本医疗保险支付范围或医保支付标准的医疗服务，需由参保人个人承担费用或承担部分费用时，必须事前告知并征得参保人员或其家属书面同意。

每发现一例未告知或者将合规费用转为自费费用的扣1分。

10

6

按照卫健部门病历书写规范，对门诊病历进行规范、清晰、准确、真实、完整记录，并与实际发生的医疗费用相符。

每发现一例病历未记录扣2分，记录不规范扣2分。

10

7

做好本单位人员的医保政策和医保协议培训工作。

每发现一例错误执行医保政策或者将医保政策错误解读给参保人的，扣2分。

6

8

在单位显要位置悬挂定点医药机构标牌并设置“基本医疗保险政策宣传栏”及举报箱，公布基本医疗保险监督举报电话和主要政策规定。

每缺一项扣1分，不及时更新内容扣1分。

2

9

遵守国家法律、法规，遵守市政府、市医保局、市卫健局、市市场监管等部门颁布的规定和管理办法。

被医保、卫健、市场监管等相关部门处罚，视情节轻重每例扣1-5分。

10

10

医疗保障信息业务编码标准

贯彻落实医疗保障信息业务编码标准。未按照时间节点完成贯标各项任务的，每项扣0.2分。未及时做好医保药师编码全量维护及动态维护工作的，每项扣0.2分。

4

11

医保信息系统市级集中

未按规定时间节点完成医保信息系统市级集中接口改造的，扣2分。

2

12

医保电子凭证结算率

医疗机构医保电子凭证年度结算率达到25%得6分，药店医保电子凭证结算率达到35%得6分，每提高（降低）1个百分点加（扣）0.2分，结算率低于10%的不得分,年度结算总笔数少于1000笔不加分。

6

13

网络与信息安全事件

发生一般安全事件，仅对医保局业务活动或群众利益造成较小影响或危害，不影响全市社会稳定和社会公共利益，扣1-2分；发生重大安全事件，对医保局业务活动、群众利益有较为严重的影响或危害，或者对全市社会稳定、社会公共利益造成一定影响或危害的，扣3-5分。

5

14

负面影响

因服务态度不佳、推销药品等原因被参保人投诉，经核实后每例扣1分。

5

加

分

项

创新工作加分

被确定并承担国家级、省级、台州市级试点工作成效明显的，分别加10分、5分、2分。国家医保局和省医保局召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加5分；台州市医保局召开现场会或发文推广的创新性项目，每项加2分。承担省级“揭榜挂帅”项目，配合积极成效明显的，加2分。

/

合  计

100

备注

本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数据，不分医保险种，数据四舍五入后保留两位小数。