为贯彻落实《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）文件精神，实现“控基金”和“提质量”双目标，确保温岭市基本医疗保险基金持续稳健运行，结合我市实际，制定本办法。

一、基本原则

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑近三年职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊医疗费用及基金收支情况、享受待遇人数及人次、重大政策调整等因素合理制定市内非医共体定点医药机构门诊医疗费用管理办法。

二、实施对象

市内非医共体职工医保及城乡医保定点诊所、门诊部、卫生服务站、卫生室和药店。

三、结算指标

根据定点医药机构近三年的职工医保及城乡医保门诊实际费用情况，结合政策调整、物价水平、基金收支情况等因素，设定合规次均费用指标，具体标准如下：职工医保标准为180元/人次；城乡医保慢性病定点药店标准为100元/人次，城乡医保定点诊所、门诊部、卫生服务站、卫生室标准为80元/人次。  

合规费用小于30元的单据、药品（不含中成药）单价合规费用（以最小包装计）大于等于450元的单据、合规费用为零的单据和中草药费用不计入合规次均费用结算范围。中草药费用按照《温岭市医疗保障局关于加强中药饮片使用管理和调整基本医疗保险部分医疗服务项目的通知》（温医保发〔2019〕58号）执行。

四、结算办法

非医共体定点医药机构与医保经办机构门诊医疗费用实行按月结算，年终决算。合规费用小于30元的单据、药品(不含中成药)单价合规费用（以最小包装计）大于等于450元的单据、合规费用为零的单据以及中草药费用按实际基金发生数预结，每月拨付比例为90%，剩余10%作为预留款。其他门诊费用按以下办法结算：

（一）按月结算

定点医药机构当月结算额=当月门诊医保基金实际发生额×（合规次均费用指标/当月实际合规次均费用）×（上一年度该定点医药机构平均每月人次人头比/当月该定点医药机构人次人头比）-当月预留款。

定点医药机构当月预留款=当月门诊医保基金实际发生额×10%

合规次均费用指标/当月实际合规次均费用＞1，则取值1。

（上一年度该定点医药机构平均每月人次人头比/当月该定点医药机构人次人头比）≥0.95，则取值1；小于0.95，则按实计算。

月人次人头比是指一个月内参保人在同一医药机构的门诊就（复）诊指标，月人次人头比=月门诊就诊人次数/月就诊人头数。

同一参保人一个月内在同一医药机构就诊，人头数计1，人次数以实际门诊结算次数为准，同一参保人同一天在同一定点医药机构就诊计1人次。

(二)按年决算

定点医药机构年度决算额=每月结算额+每月预留款-日常违规费用-考核扣款。

五、建立结算指标调整机制

建立门诊管理办法结算指标调整机制。定点药店无正常理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂和购买非处方药的要求，不得减少慢性病病人长处方配药量，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开具处方的医生修改后再给予调剂；定点医疗机构不得推诿病人、减少慢性病病人长处方配药量或者故意降低服务标准。若出现上述情形，每查实一例，年终决算时当年全年合规均次费用指标均下调2个百分点。

六、健全重大事项调整机制

年度内发生门诊医保待遇政策大幅调整或者定点医疗机构有扩大规模、重组、兼并等情形造成门诊医疗费用大幅变化的，相关医药机构可以提交书面申请至医疗保障部门。医疗保障部门可根据实际情况对合规次均费用指标作适当调整。

七、健全门诊医疗服务监管机制

两定机构应结合医疗服务范围和临床业务需要，为参保人提供合理、必要的医疗服务，提高目录内药品、医用材料使用比例，降低医保目录外药品、医用材料使用比例。医疗保障部门要针对办法实施后可能出现的降低医疗服务标准、推诿拒收病人等行为加强监管。建立科室联动工作机制，畅通举报投诉渠道，加强违约、违规医疗行为查处力度，防止负面效应的发生。

八、其他

（一）本办法自2021年1月1日生效。

（二）参保人基本医疗保险待遇和结算方式仍按照台州市和温岭市基本医疗保险政策规定执行，不受本办法影响。

（三）本办法由温岭市医疗保障局负责解释。

温岭市医疗保障局 

2020年12月29日