为贯彻落实《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）文件精神，实现“控基金”和“提质量”双目标，确保基本医疗保险基金持续稳健运行，结合我市实际，制定本办法。

一、基本原则

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑医院发展特点、医保基金收支情况、重大政策调整等因素合理制定市内非医共体定点医院门诊医疗费用管理办法。

二、实施对象

市内非医共体职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医院

三、结算指标

（一）结算指标设定

职工医保设定人头基金支出增长率指标（包含统筹基金、当年个人账户、公务员补助基金，下同）。

人头基金支出增长率=[(1+门诊基金支出增长率)/(1+门诊人头增长率)-1]×100%

城乡医保设定人头合规费用增长率指标（不包含无城乡医保统筹基金支出的单据，下同）。

人头合规费用增长率=[（1+门诊合规费用增长率）/（1+门诊人头增长率）-1]×100%

（二）结算指标执行标准

纳入医保服务协议管理三年内（含第三年）的医院，门诊结算指标需控制在当年度医共体牵头单位门诊该指标（具体指三家牵头单位的总增长率）的基础上再上浮四个百分点以内。

如定点医院当年度职工医保平均每月门诊医保基金支出金额或者城乡医保平均每月门诊医保合规费用≤3万元，则按实结算；如该定点医院当年度职工医保平均每月门诊医保基金支出金额或者城乡医保平均每月门诊医保合规费用>3万元，则超出部分门诊结算指标需控制在当年度医共体牵头单位该指标的基础上再上浮四个百分点以内。

医保服务协议管理超过三年的医院，门诊结算指标需控制在当年度医共体牵头单位该指标以内。

四、结算办法

非医共体定点医院与医保经办机构实行总额控制、按月预结、年终清算和决算，决算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用和考核扣款。

（一）总额控制

职工医保当年度该定点医院门诊医保基金最高支付金额=上一年度该定点医院门诊医保基金决算额×（1+当年度门诊人头基金支出增长率指标）×(1+当年度该院实际职工医保门诊人头增长率）

城乡医保当年度该定点医院门诊医保基金最高支付金额=上一年度该定点医院门诊医保合规费用总额×（1+当年度门诊人头合规费用增长率指标)×(1+当年度该院实际城乡医保门诊人头增长率）×医保基金支付权重比

医保基金支付权重比=当年度该医院城乡医保门诊实际基金支出金额/当年度该医院城乡门诊医保合规费用总额

(二）按月预结

职工医保和城乡医保均按当月门诊实际医保基金支出金额的90%进行拨付，剩余10%作为预留款。医保经办机构每月对定点医院的门诊医疗费用进行预清算（预清算时不考虑日常违规费用和考核扣款）：

职工医保门诊医疗费用预清算扣减额=累计至当月该定点医院门诊医保基金实际发生金额-上一年度该定点医院门诊平均每月医保基金支出额×月数×（1+累计至当月门诊人头基金支出增长率指标）×(1+累计至当月该院实际职工医保门诊人头增长率）

城乡医保门诊医疗费用预清算扣减额=[累计至当月该定点医院门诊医保合规费用总额-上一年度该定点医院门诊平均每月医保合规费用总额×月数×（1+累计至当月该院门诊人头合规费用增长率指标)×(1+累计至当月该院实际城乡医保门诊人头增长率）]×累计至当月医保基金支付权重比

累计至当月医保基金支付权重比=累计至当月该医院城乡医保门诊实际基金支出金额/累计至当月该医院城乡门诊医保合规费用总额

预清算扣减额小于等于0时，预拨付额度不变。预清算扣减额大于0，则当月预结时应在10%预留款的基础上减去门诊医疗费用预清算扣减额，已经扣减的部分在之后预清算时不重复扣减。

（三）年终清算和决算

次年4月底前，医保经办机构对各非医共体定点医院上年度门诊医疗费用进行决算。

年度清算额=当年度该定点医院门诊医保基金最高支付金额-当年度该定点医院门诊医保基金实际发生金额

年度清算额大于零时：

当年度该定点医院门诊医保基金决算额=当年度该定点医院门诊医保基金实际发生金额-日常违规费用-考核扣款

年度清算额小于零时：

当年度该定点医院门诊医保基金决算额=当年度该定点医院门诊医保基金最高支付金额-日常违规费用-考核扣款

五、健全重大事项调整机制

年度内发生门诊医保待遇政策大幅调整等情形造成门诊医疗费用大幅变化的，相关医院可以提交书面申请至医疗保障部门。医疗保障部门可根据实际情况对结算指标作适当调整。

六、健全门诊医疗服务监管机制

定点医院应结合医疗服务范围和临床业务需要，为参保人提供合理、必要的医疗服务，提高目录内药品、医用材料使用比例，降低医保目录外药品、医用材料使用比例。医疗保障部门要针对办法实施后可能出现的降低医疗服务标准、推诿拒收病人等行为加强监管。建立科室联动工作机制，畅通举报投诉渠道，加强违约、违规医疗行为查处力度，防止负面效应的发生。

七、其他

（一）本办法自2021年1月1日生效。

（二）参保人基本医疗保险待遇和结算方式仍按照台州市和温岭市基本医疗保险政策规定执行，不受本办法影响。

（三）本办法由温岭市医疗保障局负责解释。

温岭市医疗保障局

2020年12月29日