文号：温政发〔2012〕4号    三统一编号：JWLD00-2012-0001    效力状态：废止

　　　　温岭市职工基本医疗保险试行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为保障职工的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据国家、省、台州市有关完善职工基本医疗保险制度的规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本规定适用于本市行政区域内的下列单位和个人：

　　（一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）。

　　（二）经人事劳动社会保障部门及授权部门批准退休（含退职，下同）按规定参加基本医疗保险的人员（以下简称退休人员）。

　　（三）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。

　　第三条 建立和完善职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

　　（一）医疗保险的筹资和保障水平应当与经济和社会发展水平相适应；

　　（二）属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

　　（三）基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同负担；

　　（四）基本医疗保险的权利和义务相对应。

　　第四条 市人事劳动社会保障部门主管基本医疗保险工作。其下属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　　卫生、财政、税务、发改（物价）、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本办法的实施工作。

　　第二章　基本医疗保险费征缴和管理

　　第五条 医疗保险基金由下列项目构成：

　　（一）用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费；

　　（二）医疗保险基金的利息等增值收入；

　　（三）滞纳金收入；

　　（四）政府补贴；

　　（五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。

　　第六条 本市统筹范围内用人单位和参保人员按照以下规定缴纳基本医疗保险费：

　　（一）企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下称企业单位），由参保单位每月按照全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。

　　企业单位职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。

　　（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参保单位每月按照在职职工缴费工资之和的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%纳入住院统筹，3%用于建立职工个人账户；在职职工按缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费，由参保单位每月从职工工资中代扣代缴。机关事业单位缴费工资按上一年度全省在岗职工月平均工资确定。

　　机关事业单位编制外劳动合同制职工参照企业单位参保。

　　（三）灵活就业人员，每月按照实际收入的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。

　　灵活就业人员实际收入低于上一年度当地在岗职工月平均工资80%的，按照80%确定；高于上一年度当地在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。

　　第七条 重大疾病医疗保险费由参保人员按上一年度全省在岗职工月平均工资0.25%的比例缴纳。每年缴费标准根据实际运行情况，由人事劳动社会保障部门对重大疾病医疗保险费的缴费和支付标准等提出调整意见，并经市人民政府批准后执行。

　　第八条 纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，按月缴纳公务员医疗补助经费。

　　第九条 职工退休前应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限不足20年的，按办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为基数一次性补足20年后可继续享受医疗保险待遇；不按规定补缴的，自次月起中止基本医疗保险关系。

　　第十条 基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第十一条 用人单位和参保人员应及时足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，由地方税务部门责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从欠缴之日起，按规定加收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。

　　用人单位缴纳的医疗保险费按财政部门规定的渠道列支。

　　第十二条 用人单位改制、破产、歇业或者其他原因终止的，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按照有关规定提取基本医疗保险费，一次性移交给社会保险经办机构并入医疗保险基金。

　　第十三条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新成立的用人单位，应当在30日内到社会保险经办机构办理有关登记手续。

　　用人单位发生人员增减、退休或死亡时，应当在30日内到社会保险经办机构办理基本医疗保险变更手续。

　　第十四条 社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。

　　第十五条 医疗保险基金当年筹集的部分，按照同期银行活期储蓄存款计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第十六条 每年从基本医疗保险统筹基金中提取一定比例用于建立台州市级风险调剂金，具体按台州市相关规定执行。

　　第三章　统筹基金和个人账户

　　第十七条 统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院、特殊病种门诊医疗费和企业单位、灵活就业人员参保人员发生的门诊医疗费。

　　第十八条 重大疾病医疗保险费主要用于支付参保人员年度内住院和特殊病种门诊发生的，住院统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费。

　　重大疾病医疗保险可委托商业保险公司负责具体运营。重大疾病医疗保险每年的盈余部分建立风险基金，主要用于平衡以后年度重大疾病医疗保险支付不足。

　　第十九条 个人账户主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费、在定点零售药店购药费用及住院医疗费、特殊病种门诊医疗费中应由个人承担部分。

　　企业单位参保人员的个人账户原则上由参保单位建立和管理。本办法实施前在社会保险经办机构建立个人账户的参保人员，由企业单位另按照建立个人账户的在职职工缴费工资之和的3%缴纳基本医疗保险费、在职职工按缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费（由参保单位每月从职工工资中代扣代缴）后,个人账户继续由社会保险经办机构管理。

　　机关事业单位参保人员个人账户由社会保险经办机构负责统一建立和管理。

　　灵活就业人员原则上不建立个人账户。本办法实施前在社会保险经办机构建立个人账户的灵活就业人员，另按照缴费基数的5%缴纳基本医疗保险费后,个人账户继续由社会保险经办机构管理。

　　第二十条 由社会保险经办机构建立和管理的个人账户，按以下规定建立和管理：

　　（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户（本办法实施前已建立个人账户的灵活就业人员按缴费基数的2%计入），其单位（包括本办法实施前已建立个人账户的灵活就业人员）缴纳的基本医疗保险费根据不同年龄段按缴费基数的一定比例划入。合计计入标准是：35周岁以下(含35周岁)的，为缴费基数的2.8％；36周岁至45周岁的，为缴费基数的3.8％；46周岁至退休的，为缴费基数的4.8％；退休人员按2010年全省在岗职工月平均工资的一定比例划入其个人账户，具体划入比例为： 退休后至75周岁以下划入5％，75周岁以上（含75周岁）划入5.2%；建国前参加革命的老工人（指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人）划入5.2%。

　　（二）享受原国有、市属集体改制企业医疗保险待遇的参保人员的个人账户，根据不同年龄段按2010年全省在岗职工月平均工资的一定比例划入其个人账户。具体划入比例为：35周岁以下(含35周岁)的，划入0.8％；36周岁至45周岁的，划入1.8％；46周岁至退休的，划入2.8％；退休后至75周岁以下的划入5％，75周岁以上（含75周岁）划入5.2%。

　　（三）个人账户资金按月计入。

　　（四）个人账户当年有结余的，结转到历年资金中，可用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担部分的医疗费。

　　（五）个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额部分可按规定转移，参保人员死亡后，可依法继承。

　　第四章　基本医疗保险待遇

　　第二十一条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定。

　　第二十二条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后未按规定缴纳基本医疗保险费累计三个月的，即视为中断参保，自中断参保次月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

　　应参保而未及时参加基本医疗保险或中断参保后再次参保的，在连续缴费满6个月后，开始享受基本医疗保险待遇。

　　用人单位中断参保的，在按规定一次性足额补缴后，参保人员自次月起恢复享受基本医疗保险待遇。中断参保期间发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

　　第二十三条 参保人员可在人事劳动社会保障部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点零售药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。

　　第二十四条 参保人员住院按医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准（以下简称住院起付标准）：一级及以下医疗机构600元；二级及台州市内三级医疗机构800元；台州市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

　　在一个基本医疗保险年度内参保人员发生符合医保开支范围的住院医疗费，其最高支付限额为上一年台州市在岗职工年平均工资的6倍，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗保险办法解决。最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。

　　住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例为：住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%；5万元以上至台州市在岗职工年平均工资6倍部分，参保人员承担10%。

　　参保人员在台州市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的120%；在二级及台州市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的80%。

　　第二十五条 连续缴费满一年以上（不含补缴）的参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费，在一个医保年度内的累计费用按一次住院结算。

　　特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病、高血压。

　　特殊病种的种类、诊断标准和治疗范围根据上级相关部门的规定适时调整。

　　第二十六条 企业单位参保人员（包括企业改制人员）和灵活就业人员一个医保年度内发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，在门诊起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担；在门诊起付标准以下、最高支付限额以上部分由个人承担。

　　门诊起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40% （二级及以上医疗机构和定点零售药店）、50% （社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。

　　建立个人账户的人员，其个人承担的门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。

　　第二十七条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。

　　第二十八条 参保人员经社会保险经办机构批准转院至台州市外定点医疗机构就医的,其符合医保开支范围的医疗费，按本办法有关规定办理。经批准到台州市外非定点医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。

　　第二十九条 本办法施行后，中断缴费的参保人员退休时，其医保缴费年限不足30年，且累计中断缴费时间在1年以上（含1年）3年以下的，统筹基金（含重大疾病医疗保险，下同）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年以上（含3年）的，统筹基金承担比例降低10个百分点；其医保累计缴费满30年的，统筹基金承担比例不再降低。

　　第三十条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由市人民政府研究解决。

　　第三十一条 省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付的由用人单位解决。用人单位不存在的，经市总工会提出，由市人民政府研究解决。

　　一级至六级残疾军人按本办法规定享受医疗保险待遇后，在此基础上享受抚恤优待对象医疗保障。

　　第三十二条 参保人员因下列情形发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付：

　　（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

　　（二）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（三）应当由第三人负担的；

　　（四）应当由公共卫生负担的；

　　（五）在境外就医的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第三十三条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由市人民政府研究解决。

　　第五章　补充医疗保险

　　第三十四条 在一个基本医疗保险年度内，参保人员发生符合基本医疗保险开支范围的住院和特殊病种门诊医疗费，在住院统筹基金最高支付限额以上的部分，由重大疾病医疗保险按比例支付。具体比例为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内（含10万元）的部分，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元（含11万元）的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元的部分，个人承担比例增加1%；超过限额40万元的部分，个人承担50%。

　　第三十五条 企业、民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费、补助参保人员个人承担的医疗费和职工负担医疗费困难的补助，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。职工补充医疗保险费在工资总额4%以内（含4%）的部分，可直接从成本中列支。

　　第六章　基本医疗保险服务与管理

　　第三十六条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

　　经卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构，经有关部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售药店，可向市人事劳动社会保障部门申请定点资格。

　　经人事劳动社会保障部门审核确定的定点医疗机构和定点零售药店应当与社会保险经办机构签订服务协议，明确各自的权利和义务。

　　定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市人事劳动社会保障部门会同有关部门另行制定。

　　第三十七条 参保人员可以选择在本市范围内的定点医疗机构、台州市范围内的二级以上定点医疗机构就医及在本市范围内的定点零售药店购药。

　　参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示身份证和社会保险经办机构统一制发的基本医疗保险证（卡）；需要住院的，应向医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的身份证和医疗保险凭证（卡）。

　　第三十八条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费，个人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，医疗机构和零售药店应当如实记账。

　　第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送社会保险经办机构。

　　社会保险经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按有关规定拨付给定点医疗机构和定点零售药店。

　　第四十条 定点医疗机构和定点零售药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

　　人事劳动社会保障部门应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

　　第四十一条 参保人员经核准在市定点医疗机构以外就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到市社会保险经办机构审核结算。

　　常驻外地工作一年以上的参保人员和异地安置（含在异地连续居住满1年）的退休人员，经社会保险经办机构核准登记后，可在居住地附近选择三家定点公立医疗机构就医。临时外出（含因公出差）的参保人员患突发性疾病（急诊）时，可选择当地一家定点医疗机构就医。

　　第四十二条 人事劳动社会保障部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险监督组织，配合政府有关部门对基本医疗保险基金筹集、管理和使用进行监督检查。

　　审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全运行。

　　第七章　法律责任

　　第四十三条 用人单位不办理基本医疗保险登记的，由人事劳动社会保障部门责令限期改正；逾期不改正的，依法给予行政处罚。

　　第四十四条　用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由地方税务部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

　　第四十五条 定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人事劳动社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由有关部门依法吊销其执业资格。

　　第四十六条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人事劳动社会保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第四十七条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人事劳动社会保障部门责令其改正，给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）未履行社会保险法定职责的；

　　（二）未将基本医疗保险基金存入财政专户的；

　　（三）克扣或者拒不按时支付基本医疗保险待遇的；

　　（四）丢失或者篡改缴费记录、享受基本医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

　　（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

　　第四十八条 隐匿、转移、侵占、挪用基本医疗保险基金的，由人事劳动社会保障部门、财政部门、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第四十九条 人事劳动社会保障部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、地方税务部门及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

　　第五十条 违反本办法规定，涉及违反其他法律、法规的，由有关部门依法予以处理。

　　第五十一条　违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十二条 对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人，人事劳动社会保障部门可按《温岭市举报社会保险待遇冒领行为奖励暂行办法》给予适当的奖励，奖励经费由市财政部门单独列支。

　　第八章 附 则

　　第五十三条 基本医疗保险待遇标准，将根据经济社会事业发展和医疗保险基金收支平衡情况适时调整。

　　基本医疗保险缴费比例，根据基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。

　　每个年度基本医疗保险缴费基数、待遇基数的具体标准，由市人事劳动社会保障部门确定并公布。

　　第五十四条 社会保险经办机构所需经费经市人民政府批准，列入财政预算，由市财政拨付。

　　第五十五条 本办法所称住院、门诊统筹基金最高支付限额，是指在一个基本医疗保险年度内一个参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费用累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用上限。

　　第五十六条 基本医疗保险年度是指当年7月1日至次年6月30日。

　　第五十七条 本办法自2012年 3月1 日起施行。2002年3月13日市人民政府发布的《温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》、《温岭市城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定》、《温岭市国家公务员医疗补助试行办法》同时废止。