温岭市医疗保障局2021年上半年主要工作总结
（一）坚持党建统领，在推动队伍全面建设上求突破。一是扎实开展党史学习教育。把开展党史学习教育作为贯穿全年的一项重大政治任务，做到一周一安排，一月一计划。通过“多维度”全员学、“多形式”促进学、“沉浸式”深入学，营造党史学习教育浓厚氛围。开展“践初心、担使命、医保红色志愿队网格化管理两定机构”“学党史、颂党恩、医保政策红色讲师团走进文化礼堂”等系列活动，将党史学习教育成效转化为为民服务的生动实践。二是扎实推进“清廉医保”建设。落实好廉政风险排查和防范化解三张清单，对苗头性、隐患性问题早发现、早提醒、早处理。顺利完成市委巡察组巡察工作，深入开展检视剖析和问题整改。高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，持续打好医保领域“四场战役”。三是扎实开展三服务活动。常态化开展“三服务”活动，紧盯群众“急难愁盼”问题，深入两定医药机构、部门和镇（街道）、参保群众访民情、解民忧、聚民心。
（二）坚持为民惠民，在提高医疗保障待遇上求突破。一是抓实市级统筹。积极配合协同推进基本医疗保险台州市级统筹，全面梳理分析我市政策的客观性和特殊性，主动和台州市局沟通、衔接，确保各项工作稳妥推进。二是抓好医保精准扶贫。深化医疗救助精准服务、精细管理，健全高额费用患者负担监测预警机制。加强与民政等部门信息共享，提高医疗救助数据的精准性。督促定点医疗机构规范转诊、合理诊疗，减轻困难群众个人负担。截至5月底，已资助贫困人员参保20816人，资助参保率100%；实施医疗救助71766人次，救助金额850万元，医疗救助政策落实100%。
（三）坚持守牢红线，在维护医保基金安全运行上求突破。一是全面部署条例宣贯工作。以4月份“宣传贯彻《条例》加强医保基金监管”集中宣传月活动为契机，组织开展“一次新闻发布会、一次全员培训会、一次民营医疗机构警示约谈会、媒介多载体宣传、五进现场宣传”等活动，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是全局推行网格化管理。将全市16个镇（街道）266家定点医药机构按照方便管理、地域相邻的原则划分成28个网格，每名网格员结对联系8-10家定点医药机构，积极构建起全局人人都是基金监督员的工作新格局。三是强化大数据监管。依托大数据技术支撑，对23家定点医疗机构共23183条住院数据进行筛选比对，发现住院区域集中、住院频次高等疑点问题，并及时介入排查。开展公职人员在民营医疗机构门诊报销金额5000元以上情况排查，关联分析数据8721条。同步加强日常地毯式排查，共警示约谈定点医药机构17家、处理定点医药机构31家，其中暂停服务协议8家、告诫并限期整改23家，追回各类医保基金及违约金89.92万元。四是扎实开展意外伤害反欺诈专项行动。充实网格稽核力量至22名，全面落实市一院、台州骨伤医院等7家重点医院一对一网格管控，强化意外伤害事前宣传、教育、警示。
（四）坚持利民便民，在提升医保服务效能上求突破。一是稳步推进医保定点工作。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）等文件精神，制定《温岭市新增职工医保定点医疗机构工作方案》并报台州市医疗保障局备案，完成公告发布、资料受理及现场查勘、专家评审等相关工作。二是全力推广医保电子凭证。“线上线下”广泛宣传医保电子凭证就医购药的便捷性，快速提升社会认知度。将电子凭证激活和使用情况纳入年终考核，全力发动各乡镇（街道）、部门、定点医药机构共同参与推广，让更多参保群众实现“一码在手,医保无忧”。截至目前，有60多万参保人申领，占比达50.80%。三是大力推进医保服务便利化。通过5G掌上办体验区，“零距离”“面对面”指导群众使用“浙里办”办理相关医保事项，平均减少办事群众在大厅停留时间70%以上。强化“跑速窗”引领作用，提升窗口快速处理能力，不让群众多等一分钟。深挖“医邮联通”网点经办潜力，受理医保报销业务528件。完善长三角跨省医保关系转移接续数据交互平台功能，实现长三角医保关系转移接续跨省“一网通办”。全力推进医保经办服务标准化建设，获得行政服务中心标准现场管理流动红旗称号。
（五）坚持开拓创新，在医保领域改革深化上求突破。一是深化医保支付方式改革。根据基金收支和政策调整情况，合理确定医保基金支出增长率，完成医保基金总额预算指标调整。在深入开展医疗机构门诊实施运行情况调研的基础上，取消签约和非签约门诊包干费用比值，并充分征求医保委各成员单位和各医共体意见，形成门诊医保费用按人头付费改革实施方案，切实提高医共体抓医保基金提质增效的积极性。二是推进“数字医保”建设。加快推进“互联网+医保”发展，积极谋划医保慢病管理在“百事通”办场景下的数字化应用，提高慢病签约率和规范化管理率，降低慢病参保人并发症发生率和住院率，切实提升群众健康水平。