作为医疗保障部门成立后的第一次五年蓝图规划，温岭市医疗保障事业“十四五”规划其宏观性、全局性、综合性、引领性兼具，既是年度规划和专项规划的行动指南，又是实现战略目标、促进长远发展的基础和阶梯，意义重大。经过前期充分调研和通盘考量，现形成以下调研报告：

    一、当前我市医疗保障体系建设基本情况

    我市从2001年建立职工医保制度以来，2003年建立新型农村合作医疗制度，台州市第一张新型农村合作医疗卡在温岭诞生，2008年建立城镇居民医疗保障制度。期间创下了四个“全国最先”，全国最先跨区域刷卡；全国最先开展特殊病种定额补偿；全国最先实施贫困尿毒症患者免费血透；全国最先实现门诊刷卡报销。2012年新农合管理职能实现统一归并，建立覆盖各类人群的大病保险制度，2014年率先成功探索出意外伤害认定服务外包路径，实现基金节源和服务双赢；2017年跨省异地就医住院费用直接结算工作平稳推进；2018年居家护理惠及面扩展到城乡居民基本医疗保险参保人员。经历近20年时间，全市以基本医保制度为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系已经形成。

    （一）基本医疗保障体系基本建成。截至11月底，全市基本医保参保人数达122.2人，其中职工医保28.45万人，城乡居民93.75万人，参保率达99.7%，基本实现“全民医保”。定点医疗机构152家，定点零售药店120家。财政投入逐年加大，2020年城乡居民医保人均筹次标准1340元，财政补助860元，分别是2003年制度建立之初的20.33倍和43倍。今年首次实行委托银行代缴代扣付费方式，也是首次同台州市统一筹资标准。目前我市职工医保和城乡居民医保政策范围内市内住院报销比例分别达到80%和70%以上；大病保险报销比例达到60%以上。

    （二）补充医疗保险制度不断完善。2012年公务员补充医疗保险制度全面实施，惠及全市3.3万名机关事业人员。截至11月底，全市公务员医疗补助基金收入13547.82万元，支出12554.1万元，累计结余50781.99万元。今年7月1日城乡居民医保免缴对象补充医疗保险统一实施，全市近 22386名城乡居民医保免缴对象受益。

    （三）医疗救助兜底作用精准有效。符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助落实率实现双100%目标达成。对贫困人口的支付倾斜力度持续加力，医疗救助保障水平稳步提升，最低补偿比例达到50%以上，医疗救助一站式结算市内全覆盖，截至目前已结算40263人次。新的《温岭市医疗救助实施方案》送审稿已通过市政府常务会议审议，拟发文，修改后的医疗救助政策在精准扶贫、精准救助等方面有明显进步。

   （四）医疗保障制度改革稳步推进。今年基本医疗保障制度改革全面启动，致力探索总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效，力争实现“控基金”和“提质量”双目标。截至目前，已经顺利完成《医保支付方式改革的实践和研究》主课题和三个子课题的研究工作。出台《医共体总额预算暂行办法》《温岭市推进医共体医保支付方式改革实施细则》和《温岭市县域医共体门诊医保费用结合家庭医生签约按人头付费改革实施方案》，支付方式改革有了顶层设计。实践探索层面，已经成为台州市DRGs点数法付费示范培育点。

    （五）医疗保障基金运行基本稳健。2019年1-11月城镇职工医疗保险基金收入123403.25万元，基金支出91511.85万元，当期基金收支结余31891.4万元，滚存结余311961.29万元，可支付能力37.5个月。城乡居民基本医疗保险基金收入101539.09万元，支出96267.56万元，收支结余5271.53万元，滚存结余41905.5万元，可支付能力4.79个月。生育保险基金收入6226.41万元，支出4810.74万元，收支结余1415.67万元，滚存结余为6194.84万元，可支付能力为14.16个月，尚处于安全运行区间。

      二、“十四五”时期温岭医疗保障存在的短板

    一是医疗保障精准度不够，群众获得感有待进一步提升。     医疗保障本质是“保基本”，保障群众基本需求，兜住民生底线。目前我市职工医保和城乡医保政策范围内综合保障水平尚可，但医疗费用快速增长，看病难、看病贵现象不同程度存在，群众罹患大病、罕见病和慢性病经济负担仍较重。在地区间的医疗服务供给水平不均衡、医疗保障“广而不精”等现行压力下，困难群众的医疗需求无法得到充分满足，医疗保障的广度和深度仍需进一步扩宽和提高。

    二是医保对医改的牵引作用刚刚起步，与“三医联动”“六医统筹”的要求还有较大差距。如何让医疗机构、医务人员真正成为医保基金守门人的内生性作用机制还没形成；医保在促进医疗资源配置卫生事业发展的可及性、可持续性，以及均衡、统一方面还有很大差距；DRGs点数付费改革将是一场医疗卫生系统深刻的革命，目前只是刚起步，还远没有进入攻坚阶段，与“两个高水平”建设和“三个地”政治使命的要求还有很大差距。

    三是医保基金精算平衡和绩效管理有效管理机制还没建立起来，对基金运行的整体管控能力还很薄弱。主观上医保局成立后都努力向经理角色转变，但客观上短期内还无法完全摆脱出纳的角色。如何通过职能的融合，通盘研究基金精算平衡，方方面面实行绩效管理，还需要共同努力。医保基金监管仍任重而道远，专业队伍相对缺乏，如何运用大数据强化监管的基础性工作不扎实，在医保基金监管职能部门与药店或广大参保人的斗智斗勇过程中，还存在“猫捉老鼠”的现象。

    四是医保工作基础还相对薄弱任重道远。“法治医保”“智慧医保”“清廉医保”3个医保建设才刚刚起步，医保基础还没有夯实，对医保整体工作的支撑体系还没有效形成。各县市自行开发系统导致的信息系统碎片化问题，成为制约全省医保体系进一步发展的顽疾之一，设立自上而下、纵向统一的医保管理服务信息系统迫在眉睫；法治化基础较为薄弱，法治思维和依法行政能力不足，专业队伍缺乏，医保工作法治化、制度化、规范化水平仍有提升空间。

    三、“十四五”时期温岭医疗保障事业发展的思路谋划

 指导思想：高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，深入贯彻落实党的十九大以及十九届二中、三中、四中全会精神和温岭市委市政府的工作部署，坚持全面深化改革，聚焦“一品四化”，围绕“政治建局、法治立局、服务优局”工作基调和“抓改革、惠民生、打骗保、夯基础”工作主线，扛起政治责任，争做“医保治理体系现代化排头兵”；切实履行好县级市医疗保障局“确保医保基金可持续、打击欺诈骗保、做优医保经办服务、做实医疗救助”四大主要工作职能；坚持问题导向，强化基础建设，高质量建立多层次医疗保障体系，高绩效深化医保重点领域改革，高立意推进“便捷医保”品牌创建，高态势管控医保基金运行风险，推动医保工作高水平发展，为医保服务改革、医保治理体系和能力现代化建设提供温岭样本。

  重点做好以下七方面工作：

  一是巩固基本医疗参保覆盖率，实现“全民医保”。全面实施生育保险和职工基本医疗保险两险合并，准确把握国家、省关于两险合并的总体要求和主要政策，统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保两险种合并后的参保缴费和待遇享受平稳过渡，人社数据迁移后的职工医保、生育参保等数据精准无误。坚持“稳、保、统”基本原则，围绕公平与精准，全面深化医保统筹改革，完善大病保障机制，提高大病保险统筹标准，降低起付线标准；严格执行《台州市全民医疗保险办法》，推进台州市内基本医疗保障制度纵向统一；做实做细城乡居民医保缴费征缴工作，确保基本医疗保险户籍参保率达到99%以上，实现台州前列。

  二是完善多层次医疗保障体系，推进“公平医保”。不断完善覆盖全民的医疗保障体系，强化提高人民健康水平的制度保障。理顺利益导向，强化健康管理，推动健康关口前移，实现从“保疾病”转变为“保健康”。全面推进医保重点领域改革，将改革推进作为深化治理的手段和载体，深化医保支付方式改革，围绕“提质量”和“控基金”改革双目标，启动县域医共体医保支付方式改革，全面实施以住院按DRGs点数法付费、门诊按人头付费、长期慢性病按床日付费为主的总额预算下多元复合式医保支付方式，积极发挥基金支付杠杆效用和利益调控机制。健全补充医疗保险和医疗救助体系建设，从源头上破解“两不愁三保障”因病致贫问题，完善城乡居民“两病”和14种慢性病门诊用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力。严格执行《温岭市医疗救助实施意见》，落实精准扶贫，提高贫困人口大病待遇，巩固医疗救助参保资助和待遇落实“两个百分百”，全面实现医疗救助直接结算。落实国家药品集中采购推广扩围、台州市公立医疗机构药品集中采购方案和17种国家医保谈判抗癌药品，实现政府主办及各类医疗机构在省药械采购平台药品采购率100%。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，配合推进医疗服务价格改革，完善医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格体系。

  三是延伸经办服务触角，打造“便捷医保”。加快“简化办”，优化经办流程，整合服务环节，压缩办理时间，探索业务跑零次常态化，大力推行特约服务、容缺受理、双向快递服务。力行“联网办”，实现医保业务网上办和掌上办100%，加强宣传省内零星报销和医保关系转移两个省试点，提高改革应用率；探索推进医保证历本电子化；拓宽异地就医备案渠道，进一步扩大跨省异地就医门诊直接结算医疗机构的范围，大力推行职工医保上海门诊和省外住院直接刷卡，提高异地就医直接结算率。深化“聚合办”，全面推开定点医疗机构意外伤害“无感智办”，实现医疗救助“3+N”报销一件事，全力推进医保领域6个“一件事”工作。实现“就近办”，深入挖掘镇（街道）便民服务中心、银行、邮政受理业务的潜力，着力提升镇（街道）便民服务中心、医银联通、医邮联通、医院前移服务的办件量，加强宣传、引导、辅导，全力打造好医保经办15分钟办事圈。

  四是升级信息管理能力，启动“智慧医保”。积极推进“互联网+医保”，聚焦“掌上办事”，进一步做好医保业务经办系统与政务网、浙里办的系统对接，推进“两卡融合、一网通办”建设，实现线上线下深度融合，推动政务服务整体联动、全流程在线。优化互联网端和移动终端用户体验，全面提高政务服务事项网上办理便捷度。深入推进阳光医保智能审核系统，按照“事前提醒、事中监管、事后审核”原则，有效解决不合理用药和过度医疗检查等问题。充分运用大数据、信息化监控监测手段，全面开展浙政钉掌上执法，在全市定点零售药店启动实施人脸识别视频监控建设。建立完善进销存信息化系统，对定点医疗机构和零售药店、医保医师和参保人员实行全流程监控、实时管理，提升智能监控水平，实现智能在线监测。

  五是深化基金可持续监管，抓好“安全医保”。加强医保基金预算绩效管理，建立基金运行情况通报制度和基金风险防控机制，规范医保基金收支管理，科学编制收支预算，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制，定期研判基金走势，控制基金支出年增长率不超出10%。深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动，落实好《省局医疗保障基金监管三年（2019-2021）行动计划》，抓好两定机构突出问题整治。加强监管队伍建设及工作长效机制，突出重点，以点带面，发挥以查促管作用，以警示性约谈和根除医保痼疾为重心的监管模式，前移医保监管关口，融基金监管于服务之中。加大宣传力度，净化医保基金使用环境。硬化服务协议管理，建立完善定点医药机构退出机制，加强医保医师监管，规范参保人员就医行为。健全社会监督制度，畅通投诉举报渠道，探索设立黑名单，建立医保监管专家库，积极推动建立医保领域行业协会，动员社会力量参与医保基金监督工作。

 六是硬化铁军队伍建设，筑牢“清廉医保”。持续推进医疗保障系统行风建设，深入推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系。巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成效，紧扣“三服务”，办好“三件事”，开展“回头看”，打好“医保精算平衡‘持久战’、药械招采风险‘防控战’、医保经办服务标准化‘建设战’、医保信息数据安全‘保卫战’”四场战役。科学研判当前医保系统面临的风险和挑战，落实好廉政风险排查和防范化解三张清单，强化内部监督，严守廉政底线，筑牢干净干事防火墙，向欺诈骗保等群众身边的违法行为和腐败问题亮剑，全力打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍。

  七是保障服务改革发展，建设“法治医保”。强化规范性文件和经济合同合法性审查，提升医保工作法治化、制度化、规范化水平。加强医保内控管理，建立健全医保经办机构风险管理机制，健全依法决策制度机制。强化行政执法和权力监督，规范行政执法程序，理顺行政监管与经办机构协议管理关系，自觉接受各类监督，全面推进政务公开。强化法治能力建设，加强普法教育培训和新职能融合，增强法治思维和依法行政能力。推进医疗保障职能依法全面履行、依法行政制度体系完备、行政决策科学民主合法、法律法规规章严格公正实施、行政权力规范透明运行，为建立健全多层次医疗保障体系营造良好法治环境。开展医保重大政策课题研究，精准把脉科学制定“十四五”医疗保障事业发展规划，努力在“制度更完善、保障更可靠、群众更满意、基金更可持续”上树立温岭医保样本。