杨丽君、潘剑盟、陈宗夫、金灵慧、鲍庆祥、邬蔚林、叶方永、王晓敏、王芳、陈丹金、李军、赵守卫等代表：

你们在温岭市十七届人大五次会议上提出《关于加强基层卫生院医保保障的建议》（第2025J0711号）建议收悉。经研究，现答复如下：

一、工作开展情况

近年来，我市贯彻落实上级部门向基层倾斜的有关政策，落实基层医疗待遇保障，加强基层业务指导，完善分级诊疗制度，着力支持基层卫生院高质量发展。

（一）落实医保政策向基层倾斜，支持基层业务发展。一是报销政策向基层倾斜。基层卫生院的报销比例高于其他类型医药机构，如城乡居民医保门诊报销比例达到60%（其中慢性病报销比例达为65%），高于三级医院（报销比例10%）、二级医院（报销比例20%）、一级及以下医疗机构（报销比例50%）；与基层卫生院签约的城乡居民医保参保人员，其门诊报销限额提升300元/人·年，慢性病门诊报销限额提升200元/人·年，引导群众小病、慢病在基层就诊。二是支付方式向基层倾斜。2024年，我市进一步优化门诊支付方式政策，将基层卫生院的两慢病、公立医院的四种特殊病的费用按实结算，带动了基层就诊人次的增长，进一步推动分级诊疗。三是预算安排向基层倾斜。2024年，我市将清算结余医保资金用于激励基层医疗卫生高质量发展，共分配给各基层卫生院资金800余万元；在支持基层公共卫生事业发展上，我市每年安排约750万元预算用于补助基层签约医生服务费用，并计划在2025年增加该项预算。

（二）加强基层财政保障，推动基层医疗卫生公益事业发展。严格落实政府对基本医疗卫生服务的主体责任，积极推进购买服务，建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的医共体基层单位补偿新机制。市财政在保障基层卫生院人员工资等基本支出外，将符合政策规定的房屋修缮、设备购置、信息化建设和人员培养培训等项目支出纳入财政预算，并逐年增加购买服务资金的投入。抗疫期间完成全市17家卫生院（社区卫生服务中心）的发热诊室建设、大溪等4个中心卫生院的CT设备购置补助；2024年给予石塘、泽国、横峰和松门等4家卫生院（社区卫生服务中心）CT购置补助；出台基层卫生院“新旧转换盈余”资金使用政策，盘活资金用于医疗用房改造、添置专用设备等项目，改善基层医疗服务设施。

（三）加强基层业务指导，提升基层医疗服务水平。一是完善专家精准下沉制度体系。市卫健局制定《关于推进医共体专家精准下沉的指导意见》，指导各医共体完善专家下沉方案，明确和量化工作目标并制定相对应的考核细则，根据业务完成情况对下沉人员进行综合评估，实现医共体人员、技术、服务、管理精准下沉。2024年医共体共下沉专家5790人次，坐诊5225.5天，接诊患者7.07万人次，同比增长36.73%。二是推进医共体“一科引一院”帮扶模式。各医共体通过“输血”“造血”，实现成员单位“一院一特色”。2024年10月18日，温岭市第一人民医院通过专科托管形式，在箬横分院设立康复科箬横病区，建成学科垂直管理的“一体化病房”。温峤分院在总院帮扶下，成功通过中国胸痛单元建设验收。2024年，医共体牵头医院与成员单位共设有57个全－专科联合门诊，接诊4.04万人次，5个联合病房出院患者3400余人次。全市基层卫生院年门诊量达447.08万人次，同比增长6.36%。三是开展基层医生进修三年行动。制定出台《温岭市医生进修三年行动方案》，通过脱产方式分三年选派150名基层医生到医共体牵头医院进修儿科、老年医学、康复等薄弱学科，明确进修期间全额发放基础工资，且奖励性绩效工资不低于所在科室的平均水平。2024年累计进修82名基层医务人员（含乡镇/社区级45人、村级37人）。

（四）建设双向转诊信息平台，完善分级诊疗制度。市卫健局建设市域医共体双向转诊平台，实现公立医疗机构全覆盖，同时制定《温岭市公立医院不轻易外转疾病目录》，不断完善双向转诊机制，深化巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。2024年共转诊9054人次，转诊人次居台州市首位。印发《2024年改善就医感受提升患者体验主题活动重点任务清单》，落实二级以上医疗机构号源优先向基层医疗卫生机构开放预约，将开放时间提前至20天，对基层转诊患者实行“三优先”（优先就诊、优先检查、优先住院）服务。

二、存在问题及处理情况

代表反映的2024年门诊按人头基金因素法支付方式相关问题，与当年度门诊预算安排、人头基金基准基数核定以及基层卫生院业务增长等多种因素相关。为支持我市基层卫生院高质量发展，一方面，由医保部门牵头，协同财政、卫健部门商议2025年度总额预算方案，在筹资标准增加的前提下，合理增加门诊预算额度。另一方面，医保协同卫健部门研究门诊按人头基金付费优化方案，召开医保基金运行分析例会、基层卫生院座谈会，同时赴各医共体实地调研，听取医疗机构的意见和建议，形成初步方案。

三、下阶段措施

（一）持续深化门诊支付方式改革。持续向台州市争取政策支持，推动2025年度人头基金调整、医保结余资金向基层卫生院倾斜等政策落地，支持基层卫生院高质量发展。

（二）合理制定2025年度总额预算方案。在台州市医保局统一部署下，协同财政、卫健等部门开展2025年度总额预算方案编制工作，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理设定预算增长率，尽可能缓解由于预算不足带来的基金支付压力。

（三）持续加强基金监管。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，持续推进综合巡查、挂床住院、基层医疗机构中医规范化建设、定点零售药店违规促销等专项整治行动、打击欺诈骗保“百日行动”，着力减少低标住院、不合理用药、不合理诊疗、违规收费等问题，提升基金使用绩效。

（四）做好数据分析应用。加强医保基金运行相关数据分析，医保部门联合卫健部门、公立医院定期开展基金分析会，开展每月异常数据分析和约谈警示，引导医疗机构合理用药、合理诊疗。

（五）持续加强业务指导。继续落实《温岭市医生进修三年行动方案》，助力基层人才成长，切实提高医护人员服务水平。进一步深化县域医共体建设，充分发挥医共体成员单位网底优势，将医共体专家下沉、师带徒、双向转诊等机制有机结合，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格。

（六）落实财政保障。进一步完善基本公共卫生服务补偿机制；支持基层卫生院走特色品牌之路，实施“一院一品”；支持有条件的基层卫生院开展康养服务，推动医养结合工作走深走实，提升基层卫生院盈利水平。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

联系科室：综合业务科   联系人：颜逸璇

联系电话：80610698    邮  编：317500

                               温岭市医疗保障局

                               2025年6月26日