关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施细则

为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》等文件要求，进一步发挥医保支付杠杆作用，推进基层医疗卫生高质量发展，让群众享有更加公平普惠、优质便捷高效的医保服务，结合我市实际，制定本实施细则。

一、完善医保支持政策，提升基层医疗服务能力

（一）加大医保基金对基层支付倾斜力度。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以区域总额预算代替单个定点医药机构的总额预算。综合考虑全市医保基金运行情况和基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心〔站〕、村卫生室等）医疗费用平均水平，加大医保基金预算对基层医疗卫生机构的支持力度，年度新增医保基金重点倾斜用于基层医疗卫生机构或医保基金年度结余部分适当向基层医疗卫生机构倾斜。

（二）审慎推进基层医疗服务价格改革。根据上级统一部署，条件成熟后遵循总量控制、结构调整、有升有降原则，规范开展基层医疗卫生机构医疗服务项目价格调整工作。逐步理顺不同等级医疗机构间医疗服务比价关系，体现技术劳务价值，调动医务人员积极性，强化价格与支付政策协同联动，为人民群众提供更有价值、更高效率的医疗服务，确保群众负担总体不增加、医保基金可承受、基层医疗卫生机构发展可持续。

（三）深化闭环式医保支付方式改革。持续推进多元化医保支付方式改革，全市域推进医疗保险门诊费用按人头基金因素法支付，促进医疗卫生资源合理配置和患者有序就医。优化完善住院费用DRG点数法付费，落实80个住院疾病诊断相关分组（DRG）同病同价支付病组并根据上级统一部署适时调整，基层医疗卫生机构执行与二级、三级医疗机构一致的付费标准，引导常见病、慢性病和康复患者下沉基层就诊，有效助推分级诊疗。

（四）积极推进“互联网+医保”发展。鼓励有条件的基层医疗卫生机构接入医保移动支付，推动“互联网＋”等服务模式向基层延伸发展。按照上级规定，及时将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，助力构建远程会诊、预约转诊、互联网复诊等基层远程医疗服务体系，推动人工智能辅助诊断在基层医疗卫生机构配置应用。

二、提高基层医保待遇水平，减轻群众就医负担

（五）不断优化基层医保待遇。继续实行基层医疗卫生机构不设门诊起付线，适当提高城乡居民基本医保参保人员基层医疗卫生机构就医报销比例，其中在市内基层医疗卫生机构就诊的，政策范围内门诊慢病费用报销比例提高至65%、政策范围内住院费用报销比例为80%。

（六）提升老年患者综合保障水平。完善家庭病床相关政策，鼓励支持符合条件的基层医疗卫生机构为参保人员提供家庭医生签约服务，开展康复、护理、安宁疗护和家庭病床等服务。落实居家医疗服务医保支付政策，推动医疗保障向居家延伸。

（七）优化“浙里惠民保·台州利民保”赔付责任。综合考虑“台州利民保”基金运行情况，优化完善待遇保障，探索将投保人基层医疗卫生机构门诊医疗费用个人负担部分纳入赔付范围。

三、提升基层医保公共服务能力，增强群众就医便捷度

（八）优化定点服务管理机制。进一步优化基层医疗卫生机构医保定点申请流程，支持符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保定点，鼓励在具备条件的偏远山区海岛县开通医保移动支付服务。积极为新申请医保定点的基层医疗卫生机构提供医保经办指导服务，全面拓展医保电子凭证（医保码）应用场景，为参保人员提供便捷高效的医疗服务。

（九）推进医保跨省异地就医直接结算。支持将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保异地就医定点范围，加强对基层医疗卫生机构异地就医联网结算的业务指导和宣传培训。按要求及时调整完善医保跨省异地就医直接结算门诊慢特病病种范围。

（十）不断深化医保公共服务精细化标准化。深化“医路有保，四级助跑”品牌建设，着力打造群众医保办事“四级经办体系”，分别下放25项医保服务事项、17项医保高频事项至镇、村便民服务中心，实现市域内“一窗受理”“全市通办”。

四、健全基层药品供应保障机制，满足群众用药需求

（十一）贯彻落实药品采购工作。逐步建立健全符合群众用药需求的县域医共体药品采购机制，促进县域医共体内上下级医疗机构的用药衔接，切实提升基层医疗卫生机构药品供应保障能力。进一步优化基层医疗卫生机构基本药物和国家医保谈判药品配备使用政策，提升基层医疗卫生机构药品供应保障能力。

（十二）加强药品集采全流程监管。指导基层医疗卫生机构科学、合理开展集采药品报量工作，鼓励基层医疗卫生机构根据临床需求，优先采购和使用集中带量采购中选药品。通过管理信息化实现监管精细化，促进药品集中带量采购常态化和制度化开展。进一步加强对基层医疗卫生机构采购使用中选产品的监督管理，提升基层医疗卫生机构集中带量采购药品供应保障水平。

（十三）推动集采药品进乡村。落实按照相关规定给予医疗机构结余留用激励政策，鼓励基层医疗卫生机构开展集中带量采购药品进乡村活动。按要求推进集中带量采购药品医保基金与医药企业直接结算等配套政策，充分调动各方参与集中带量采购的积极性。

本实施细则自2024年1月1日起实施。原规定与本实施细则不一致的，按本实施细则执行；上级有新规定的，按新规定执行。